乙酰甲膽堿在兒童支氣管激發(fā)試驗中的應(yīng)用

龔福進(jìn) 陳紅兵* 何遠(yuǎn)娜 楊炳中

（重慶三峽中心醫(yī)院兒內(nèi)二科，重慶404000）

支氣管激發(fā)試驗是指通過吸入某些刺激物誘發(fā)氣道收縮的方法[1]。乙酰甲膽堿為膽堿能藥物，經(jīng)呼吸道吸入后能直接與平滑肌細(xì)胞上的乙酰堿受體結(jié)合而使平滑肌收縮，是目前成人支氣管激發(fā)試驗中應(yīng)用最廣泛的藥物[2]，我科于2009年11月至2011年11月應(yīng)用乙酰甲膽堿對421例患兒進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，用于兒童支氣管哮喘的診斷、治療效果評價、指導(dǎo)臨床吸入療法的療程，為兒童哮喘早期診斷及規(guī)范化治療提供了科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將應(yīng)用乙酰甲膽堿進(jìn)行兒童支氣管激發(fā)試驗的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒421例，年齡4～13歲，男：265例女：156例。臨床診斷：咳嗽變異性哮喘147例；支氣管哮喘168例；慢性咳嗽（支氣管感染）27例；其他79例。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗室配置

①我科使用的德國耶格肺功能儀，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人操作。②檢查室設(shè)置在較安靜的地方，室內(nèi)光線不宜太強(qiáng)，室內(nèi)設(shè)有檢查床、體質(zhì)量稱、急救車等。急救車內(nèi)需要準(zhǔn)備支氣管擴(kuò)張劑、腎上腺素、地塞米松、阿托品等搶救藥物，另還應(yīng)配備聽診器、血壓計、氧氣、霧化吸入器、血氧監(jiān)測儀和心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備。

1.2.2 試驗用劑

選用直接引起氣道痙攣的激發(fā)劑乙酰甲膽堿。該試劑為干燥的晶體，需要用NS稀釋后才能用于吸入，配置方法：①乙酰甲膽堿800mg溶NS25mL每毫升含32mg。②取濃度32mg乙酰甲膽堿1mL加0.9%NS7mL，即每毫升含4mg。乙酰甲膽堿溶于水后，置冰箱內(nèi)，避光保存，可用2周。

1.2.3 檢查方法

在進(jìn)行肺功能測定前先錄入患兒個人資料，包括患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、身高等。受試者休息15分鐘，取坐位，夾鼻，按用力肺活量質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)測定FEV1，至少3次，最佳2次之間差異＜150mL，取最高值作為基礎(chǔ)值。

激發(fā)試驗前，要吸入一次生理鹽水，并測定其肺功能，目的可以讓患兒熟悉吸入方法，減輕心理負(fù)擔(dān)，還可觀察生理鹽水是否對肺通氣功能有所影響，作為吸入激發(fā)劑的對照。

在進(jìn)行激發(fā)試驗時，從吸入低濃度激發(fā)劑開始，雙倍遞增，吸入后再測定肺功能，直至FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%，或出現(xiàn)明顯的不適及臨床癥狀，或吸入最高濃度為止。我科應(yīng)用肺功能儀Master Screen APC氣霧激發(fā)系統(tǒng)，采用計算機(jī)精確給藥系統(tǒng)。控制吸氣的流速和霧化的時間，從而精確的控制每次吸入計量，采用4mg/mL和32mg/mL兩個濃度，運(yùn)用六步法吸入激發(fā)藥物乙酰甲膽堿，通過調(diào)整每步吸入次數(shù)控制每步吸入藥物的計量，并根據(jù)具體情況增加或減少步驟。若激發(fā)試驗陽性且伴有明顯氣促、喘息，給予支氣管擴(kuò)張劑沙丁胺醇吸入，以緩解患者癥狀，經(jīng)過10～20min后測定肺功能，指標(biāo)恢復(fù)后終止試驗。

1.2.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

在試驗過程中，當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%時，可判斷激發(fā)試驗陽性；若最大濃度后，仍未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，則為氣道反應(yīng)正常，激發(fā)試驗陰性。定量判斷標(biāo)準(zhǔn)：PD20FEV1（乙酰甲膽堿）可分為四級 ：累計劑量＜0.03mg為重度AHR（氣道高反應(yīng)性）；0.03～0.24mg為中度AHR；0.25～0.98mg為輕度AHR；0.99～2.20mg為極輕度AHR。

1.3 結(jié)果

421例受試患兒試驗結(jié)果示：重度AHR 58例，中度AHR 135例；輕度AHR89例，陰性138例。受試患兒中有1例患兒吸入乙酰甲膽堿后出現(xiàn)咳嗽、胸悶，SPO2下降、FEV1較基礎(chǔ)值下降至26%，立即停止試驗，在吸入支氣管舒張劑后，癥狀得以緩解、血氧飽和度提高，F(xiàn)EV1上升到激發(fā)試驗前水平。

2 操作前準(zhǔn)備

2.1 環(huán)境準(zhǔn)備

保持室內(nèi)安靜、空氣清新，室內(nèi)安裝溫、濕度計及氣壓表，調(diào)節(jié)室溫18～24℃，控制室內(nèi)濕度在50%～70%。

2.2 儀器要求

肺功能儀在每日開機(jī)前預(yù)熱20min，再進(jìn)行常規(guī)系統(tǒng)校正。

2.3 受試患兒準(zhǔn)備

測試前應(yīng)詳細(xì)了解受試患兒的病史、是否曾經(jīng)做過激發(fā)試驗及其結(jié)果，是否有嚴(yán)重的氣道痙攣發(fā)生，并作體格檢查，詢問患兒家長近2日用藥情況，如β受體興奮劑、抗膽堿能藥物、茶堿類、β受體阻滯劑等一些藥物會影響激發(fā)試驗的結(jié)果判斷，需停用24～48h才可受試；受試患兒應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、冷空氣吸入2h以上，避免飲用咖啡、可口可樂飲料等6h以上；還應(yīng)向患兒及患兒家長解釋激發(fā)試驗的意義及注意事項。

3 操作中注意事項

3.1 檢查時必須專人負(fù)責(zé)，置患兒于坐位，放松肩頸部，選擇合適的口管，調(diào)整好坐位與口管裝置口的高度，夾上鼻夾。護(hù)士需耐心細(xì)致地指導(dǎo)患兒正確吸入方法，對患兒未能掌握配合的動作，耐心反復(fù)講解動作要領(lǐng)，并鼓勵患兒，積極配合完成檢查。

3.2 在進(jìn)行激發(fā)試驗前先進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)肺功能檢查，如FEV1＜70%應(yīng)暫不進(jìn)行檢查。

3.3 在吸入生理鹽水后如FEV1下降＞10%，證明其氣道反應(yīng)性較高，此時也不宜進(jìn)行試驗。如確實(shí)需要可采用最低濃度的激發(fā)試劑開始激發(fā)，但必須嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)慎進(jìn)行，同時要在實(shí)驗報告中注明。

3.4 進(jìn)行完激發(fā)試驗后，不管有無反應(yīng)，都應(yīng)進(jìn)行支氣管擴(kuò)張。觀察30min患兒無不良反應(yīng)后才可離開。

3.5 乙酰甲膽堿為直接的氣道平滑肌收縮刺激劑，因此患兒在檢查過程中要注意患兒有無支氣管痙攣癥狀，如咳嗽、胸悶、氣促、喘鳴、聲嘶、頭痛等，還要注意觀察患兒心率及脈氧變化的情況，注意根據(jù)病情變化適時停止試驗并配合醫(yī)師及時搶救，如吸氧、吸入支氣管舒張劑等相應(yīng)的處理。

4 小 結(jié)

氣道高反應(yīng)性被認(rèn)為是支氣管哮喘的特征之一，應(yīng)用乙酰甲膽堿刺激支氣管平滑肌收縮，判定支氣管狹窄的程度，從而測定氣道高反應(yīng)性。連續(xù)觀察氣道反應(yīng)性有助于了解哮喘的發(fā)病機(jī)制，判斷誘發(fā)因素、病情發(fā)展和治療效果，尤其對兒童不典型哮喘的診斷具有實(shí)用價值[3]，為兒童哮喘規(guī)范化治療提供了科學(xué)依據(jù)。在我科421例試驗患兒中只有1例患兒吸入乙酰甲膽堿后出現(xiàn)咳嗽、胸悶，SpO2下降、FEV1較基礎(chǔ)值下降，給予及時對癥處理后癥狀緩解。從臨床來看，只要操作人員經(jīng)過良好的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握激發(fā)試驗的指針，在操作過程中，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測心率及血氧飽和度，觀察有無胸悶、氣促等癥狀，及時給予對癥處理，應(yīng)用乙酰甲膽堿進(jìn)行兒童支氣管激發(fā)試驗副作用小、應(yīng)用安全。

[1]鄭勁平,陳榮昌.肺功能學(xué)—基礎(chǔ)與臨床[M].廣州:廣東科技出版社,2007:95-104.

[2]陳雪融,馮玉麟,羅世炎,等.白三烯受體拮抗劑對乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗劑量-反應(yīng)曲線參數(shù)的影響[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,32(4):543-546.

[3]袁紅欣,黃英.支氣管激發(fā)試驗在兒童哮喘中的應(yīng)用[J].國際兒科學(xué)雜志,2006,33(4):239-242.