造影劑腎病及預防措施的研究進展

周文君 常志辛

內蒙古林業總醫院臨床藥劑部，內蒙古 牙克石 022150

隨著醫學影像學的發展、放射診斷技術的廣泛應用、介入治療的不斷深入，造影劑的使用也越來越廣泛。雖然造影劑不斷改良，由離子型到非離子型，由高滲型到等滲型或低滲型，但因造影劑導致的腎功能損害發生率卻不斷增加，已上升到醫源性腎損害的第三位［1］而造影劑腎病(contrast－induced nephropathy，CIN)的病死率高達34%，是造影劑使用中最嚴重的并發癥之一。因此，如何防治CIN已經成為重要的醫學課題。本文就相關文獻資料綜述如下。

1 定義及診斷標準

CIN是指造影劑注射3d內，發生無其他原因可解釋的急性腎功能不全，通常以血清肌酐 (serumcreatinine，SCr)比造影前升高25%或＞44·mol/L作為診斷標準。［2］

2 發病機制

C1N的確切發病機制尚未完全闡明。綜合現階段的研究成果，越來越多的證據表明腎髓質缺血性損傷及造影劑對腎小管上皮的直接毒性作用是發生CIN的主要機制。［3，4］

3 臨床表現

CIN的臨床表現多為輕型或亞臨床型，易被忽略。可表現為少尿型或非少尿型腎功能衰竭，后者可見于原先腎功能正常者。CIN常在造影劑使用后24～72 h發生，很少伴有少尿。尿液分析可見腎小管上皮管型，或者粗顆粒狀棕色管型，還可出現蛋白尿、隱血、微球蛋白尿，尿比重及滲透壓下降等。多數患者表現為尿濃縮功能下降、尿酶升高等腎小管功能異常表現，亦有部分尿檢完全正常者，故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。SCr常于造影后1～2 d升高，3～5d達高峰，7～10 d恢復至造影前水平。如使用造影劑前血清肌酐正常，常表現為非少尿型的急性腎功能衰竭，少尿持續時間與肌酐上升程度依賴于接受造影劑之前的基礎血清肌酐水平。基礎腎功能正常或輕度損害患者，一般少尿持續2～5 d，7～10d腎功能恢復基礎水平，常不需透析。30%CIN患者可遺留一定程度的腎功能受損。

4 防治

對于CIN尚無特殊治療方法，因此預防CIN的發生非常重要。選擇合適的對比劑種類并控制其用量、使用低滲性離子型對比劑和非離子型對比劑等均可減少CIN的發生率。此外，通過一些方法可以在一定程度上預防對比劑腎病的發生。

4.1 嚴格掌握適應證 要減少CIN的發生率，首先就要確定患者是否具有CIN的高危險因素，對于原有嚴重的腎功能不全、糖尿病腎病或同時具有多種危險因素的高危患者，要盡量避免進行放射性造影，或改用磁共振成像 (MRI)、計算機體層成像(CT)等代替。

4.2 預防性水化治療 水化是被臨床醫師普遍接受用于降低CIN發生率的方法。水化通過血管內擴容將增加腎血流量和腎小球過濾率，減輕造影劑引起的血流動力學的變化，減少造影劑滯留腎臟的時間，加快小管內尿酸、排泄物清除;同時，有效的水化性利尿導致腎內前列腺環素的產生增加，可引起腎髓質相應區域血管舒張，發揮神經激素的有益效應，從而降低對比劑腎病的發生率。關于水化方案，目前多主張應用0.9% 氯化鈉水化預防方案。至于水化時間，建議應于注射CM前4小時開始并持續至CM用后12小時，按lml/kg/hr的速度靜脈滴注等滲鹽水。

4.3 預防性藥物治療 目前尚沒有循證醫學證明某種藥物對CIN有確切的預防作用，但有研究證實某些藥物已經顯示出在降低CIN發生率中的作用。①腺苷受體抑制劑:腺苷是腎臟縮血管物質，參與CIN的發生。研究表明，茶堿可減輕使用造影劑后GRF和內生肌酐清除率下降，但新近研究卻對此效果提出爭議。另外，體外及動物模型體內實驗均發現特異性A1受體拮抗劑有預防CIN的作用［5］。②鈣通道阻滯劑(CCB):CCB對腎臟血管起舒張作用，且對人球小動脈擴張作用強于出球小動脈，此外還增加尿鈉排泄。一些研究提示，CCB在C1N中有腎臟保護作用，可減輕造影后GFR下降和腎臟血管持續收縮的時間。然而CCB的不良反應需引起注意，尤其是若引起低血壓，可能增加CIN的發生率［5］③非諾多泮:非諾多泮是高選擇性多巴胺受體 (DA21)激動劑，其外周血管舒張作用也能引起腎臟血管舒張，其機制主要是引起血管平滑肌舒張，減少腎血管阻力，增加腎血流量、GFR、尿鈉排泄及尿量。④N－乙酰半胱氨酸:N－乙酰半胱氨酸降低CIN發病率的機制尚不清楚，但許多研究均表明，它能明顯降低CIN的發生，對按受造影劑劑量大于140 m I和/或基線血清肌酐大于15 mg/I的高危患者應服N－乙酰半胱氨酸能夠最大限度地保護腎臟，降低C1N的發生率［6］。⑤利尿劑:盡管臨床上習慣于在急性腎衰竭時使用利尿劑，但通過研究發現，利尿劑對CIN沒有明顯預防作用，甚至可能加重損害，因而不主張使用。

5 其他措施

如造影前后監測腎功能，造影前停用NSAID、ACEI、ARB類藥物，停用二甲雙胍，必須使用造影劑的高危患者。造影后可預防性進行透析治療以盡快清除造影劑等。

越來越多的對比劑相關的介入檢查及治療應用于臨床的同時，其帶來的對比劑腎病的發病率日趨增加，這引起了臨床醫生的廣泛關注;雖然在對比劑腎病發病機制的認識上已亦不斷深入，但迄今仍無肯定高效的主動防治CIN的方法。目前一般以被動預防為主，因此，針對CIN從預防到治療都還有很多問題值得研究、探討。

［1］ WangA，Holcslaw T，BashoreTM，et al.Exacerbation of radiocontrastnephrotoxicity by endothellin receptor antagonism［J］.Kidney Int，2000，57 (4):1675－1680.

［2］Morcos SK，Thomsen HS.European Society of Uro－genital Radiology guidelines on administering contrast media［J］.Abdom Imaging，2003，28(2): 187－190.

［3］ Jennifer V.Prevention of radiocontrast－induced nephropa thy.Drug Ther Top，2004，33(3):15.

［4］Rudnick MR，Goldfarb S.Contrastmedia－associated nephrotoxieity.Rev Cardiovase Med，2003，4(S.5):28.

［5］Ide JM，I.ancelot E，Pines E，eta1.Prophylaxis of iodinated contrastmedia induced nephropathy:A pharmacological point of view［J］ .Invest Radiol，2004，39(3):155－170.

［6］Diaz Sandoval IJ，Kosowsky BD，Losordo DW.Acetylcysteine to preventangiography related renal tissue injury(the APART trial)［J］.Cardiol，2002，89 (3):356－358.