雙胎妊娠第二個胎兒延遲分娩的妊娠結局及圍生期觀察

黃寶琴 沈利萍 池喜華

1.中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510630 2.廣東仲愷農業工程院校醫院，廣東 廣州 510600

正常情況下，雙胎妊娠分娩時兩個胎兒幾乎總是在極短時間內先后娩出。雙胎妊娠中，若第1個胎兒在妊娠中期 (尤其是孕24周以前)發生自然、非意愿性流產，其新生兒存活的希望十分渺茫;此時子宮收縮若逐漸消退，為提高尚未娩出的第2個胎兒的生存機會，將第2個胎兒保留在子宮內繼續維持妊娠數天至數周后出生，稱為雙胎妊娠中第2個胎兒延遲分娩 (Delayed interval delivery in a twin pregnancy，DIDT)。

1 臨床資料

病例1 IVF-ET術后，孕7周B超下可見三孕囊，行減胎術，保留兩個孕囊，于孕14周起因先兆流產行保胎治療，2010年2月11日停經21+5周B超示“雙胎妊娠，雙活胎 (雙絨毛膜囊雙胎)，右側胎兒大小約相當于妊娠18+周，羊水過少，臍血流阻力高，左側胎兒大小相當于21+周，羊水量正常，臍血流參數正常。入院后予安寶保胎治療，但因一胎兒出現宮內缺氧，孕婦及家屬放棄保胎，于2010年2月22日自娩一死胎，因胎盤及另一胚胎未娩出，告知產婦及家屬，同意予催產素促進宮縮，使用催產素靜脈點滴8小時因未誘發宮縮，孕婦及家屬后又復要求繼續保胎治療，于2010年2月27日因自然破膜放棄保胎并行藥物引產，于2010年3月2日自娩一死胎，胎盤病理檢查示羊膜絨毛膜炎。

病例2 2010年3月13日因子宮內膜異位癥行IVFET，植入3個胚胎，4月20日行減胎術，于2010年7月23日因孕20+周因先兆流產收入我院行保胎治療，8月3日可疑胎膜早破，但B超檢查羊水量正常，考慮可能高位破膜，孕婦要求繼續保胎;8月20日孕25周彩超結果示：兩胎兒大小相當于妊娠26+/25+周，羊水量無/正常，與孕婦及家屬交待病情，仍要求繼續保胎治療，但于8月25日流產不可避免，自娩一體重為960g的有生機活男嬰。但其后宮縮漸弱，孕婦及家屬要求繼續保胎，檢查B超示：胎兒大小與孕周相當，羊水量正常。9月17日孕29+周因胎膜早破，早產臨產行剖宮產術，新生兒體重1234g，身長40cm。胎盤病理檢查結果示：部分胎盤絨毛纖維素樣變性，合體細胞結節狀增生，絨毛膜板部分變性壞死。新生兒5個月體重6.2kg，身長58cm。

2 圍生期處理及觀察

因為當今輔助生殖技術的廣泛應用，DIDT情況越來越多見。DIDT臨床處理主要適用于雙絨毛膜雙羊膜囊的雙胎妊娠，Van der Straeten等［1］提出了DIDT臨床處理流程，但我國目前對于處理DIDT有非常大的爭議，沒有一個很好的方案提供我們臨床來進行參考，特別是NICU不是特別發達的情況下，沒有一個明確的臨床路徑去處理病人。臨床上主要以臥床休息、預防感染、抑制宮縮、宮頸環扎、促進胎兒肺成熟、加強孕產婦及胎兒的監護，并根據實際情況實施終止妊娠。

3 結局

3.1 孕婦結局 孕婦不良結局主要與感染有關。Farkouh等［4］在同一母嬰醫學中心系列病例研究中報道，1/3的孕婦出現產后感染病率 (子宮內膜炎、感染性盆腔炎、血栓性靜脈炎)，需抗生素治療;但無孕婦死亡的報道。我們認為在沒有明確的感染情況下行廣譜抗生素預防感染對孕婦的結局是一個非常好的選擇;

3.2 新生兒結局 我們上述兩個病例，第一例因孕周太小，孕婦放棄胎兒;第二例孕婦新生兒目前生長狀況良好。勞子僖等［7］回顧并總結了96例DIDT患者的臨床資料，第1個胎兒平均分娩時胎齡約24周 (21～27周)，第2個胎兒平均延遲分娩3天至143天，第2個胎兒存活率為34%～43%。他們認為使用了抗生素、宮縮抑制劑、宮頸環扎術和住院處理后，兩個胎兒分娩間隔時間的長短，是第2個胎兒存活的重要預后因素。

4 討論

我們認為在臨床處理孕婦的過程中必須針對患者的具體情況調整處理方案，不需太過強調產科醫生應該尊重患者夫婦的意愿，因為妊娠結局的好壞需要他們承擔。產科醫生必須客觀的向患者夫婦詳盡解釋留存在子宮內的第2個胎兒可能發生的危險性 (如母親感染、胎兒宮內感染、第2個胎兒在繼續孕育中可能會死亡及并發嚴重疾病疾病等)另一方面，若立即娩出第2個胎兒，由于胎兒發育極不成熟，出生后存活的可能性極低，由新生兒科醫生告知他們有關圍產兒病率、死亡率及遠期風險［2］。

總之，隨著IVF-ET在臨床應用，多胎妊娠的發生率明顯上升，故DIDT的發生率肯定會相應上升。隨著NICU水平的提高，圍產兒的結局正得到進一步的改善。是否決定DIDT，要考慮母嬰情況及孕婦和家屬的意愿，得到充分的同意和配合，才能產生良好的妊娠結局。

［1］Van der Straeten FM，De Ketelaere K，Temmerman M.Delayed interval delivery in multiple pregnancies.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，l 2001，99：85-89.

［2］ BeinderE，Lang N.Delayed interval delivery in a twin pregnancy withmonochorionic placenta.Am JobstetGyneco，l 1997，176：254.

［3］ Fayad S，Bongain A，Holhfeld P，et al.Delayed delivery of second twin：amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio，l 2003，109：16-20.

［4］ Farkouh LJ，Sabin ED，Heyborne KD，et al.Delayed-interval delivery：extended series from a single maternal-fetal medicine practice.Am JobstetGyneco，l 2000，183：1499-1503.

［5］ Fayad S，Bongain A，Holhfeld P，et al.Delayed delivery of second twin：amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio，l 2003，109：16-20.

［6］ Zhang J，Johnson CD，Hoffman M.Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy：a review of seven case series.Eur JObstetGynecolReprod Bio，l 2003，108：126-130.

［7］勞子僖，梁永昌，馬潤玫等.雙胎妊娠中第二個胎兒延遲分娩.中華婦產科雜志，2006，41(4)：281-283.