外科手術治療復雜性肛瘺患者的臨床療效分析

趙燁宏

（吉林省伊通縣第二人民醫院，吉林 伊通 130710）

肛瘺指位于肛管周圍，由內口、瘺管、外口三部分組成的肉芽腫性管道。常由直腸肛管膿腫破潰或切開引流后形成，經久不愈，膿腫反復發作、破潰或切開，由單純性肛瘺變為復雜性肛瘺。腸炎性疾病、腫瘤、外傷也可引起肛瘺。復雜性肛瘺指具有一個內口、一個以上外口和管道多個分支的瘺。多發于中年男性，常有肛周膿腫破潰病史，瘺外口流少量膿性、血性、粘液性分泌物，較大的高位瘺外口常有糞便及氣體排出，肛門潮濕、瘙癢伴濕疹形成，膿腫形成時可伴有疼痛、發熱、乏力等不適。外科手術是復雜性肛瘺患者首選治療方法，其手術治療方法主要有切開掛線術、切開曠置術、部份縫合術和綜合療法?，F就其臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2011年10月我院住院患者68例，其中男性60例，女性8例。年齡30～62歲，平均年齡51歲。病程0.8～7.2年，平均病程3.2年。經探針檢查、肛鏡檢查、隱窩鉤法、瘺管剝離牽拉法、液體注入、碘油造影、肛周直腸腔內超聲、CT、核磁共振等檢查確診為復雜性肛瘺。確診外口距肛緣最遠的為10.3cm，外口最多者為4個。經肛內超聲示有1個內口者40例，＞1個內口者28例，外口2個者30例，＞2個者38例。

1.2 手術方法

1.2.1 切口設計

切口應位于主管道處或與內口相應的位置，便于徹底清除病灶、損傷小、引流通暢和便于術后換藥。切口具體方法為先切主管，后切分支，先切外部，后切內部，先淺后深。肛緣皮膚暫時不切，以免撕拉肛緣上皮膚及黏膜，防止愈后缺損大。外部切口可成扇形或魚尾狀，以防止收縮。

1.2.2 病灶清理

徹底查清支末管道，考慮留切。區別竇道與脂肪組織間隙、管壁與脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在術后處理，以免剪除后彎曲。管道盡量取直，中間距肛緣近的切兩頭，距肛緣遠的可切中間。馬蹄形肛瘺如兩側需另切口的，不要切在瘺道末端。術后瘺道末端切口愈合快。曠置切口要防止外部切口大。要求在貫通切口中切隧道上部組織不切下部和近肛緣的組織，可將皮下肌肉組織全部切除易于壓墊。再露出，反復修剪，越修越深。深部瘺道與腸腔僅隔黏膜的，切忌貫通，防止人為穿通，手術時以另一手指插入肛內做引導，只要不貫通，就能愈合。深部傷口如需擴大，盡量在肌肉較厚處切擴，不要呈洞狀向外擴大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防止分泌物浸襲。深部有硬結需切除時，鉗夾不可過多，要預測好，做到切除組織恰倒好處。

1.2.3 具體術式

復雜性肛瘺患者的具體手術方法有：①切開掛線術，掛線可減少肛門缺損，防止后遺癥發生，預防外傷口周徑變狹窄。其主要作用有切割作用、引流作用、炎癥刺激、標記作用、減輕一次性切開的疼痛、保持肛門形態及功能。切開掛線術的適應癥為內口明確高于肛管直腸環的高位肛瘺；無明確內口但創腔較大，于肛竇處造一內口并掛線以便于控制創腔的生長。首先探針進入瘺管，拉入橡皮筋，然后拉出橡皮筋，切開皮膚拉緊橡皮筋，最后于止血鉗下方作雙重結扎。掛線部位定位一般以原始內口為準，只要頂端不與腸腔相通，頂端不要掛線，可選擇在肛竇部掛線。如在直腸環附近有內口，多見于直腸黏膜下膿腫自潰或切開后形成的原始內口，可在此掛線。如無這些病灶，可選擇在肛竇附近組織薄弱處造口掛線。日久的瘺管，環區內多為瘢痕組織，切斷后不會造成回縮影響肛門功能；掛線范圍內的組織主張多切少留。盡量將掛線內的組織少留，宜薄不宜厚。留厚則早緊線時會引起組織粘連，愈后易出現溝狀瘢痕。留薄則傷口外部新肌生長貼近橡皮筋處，外部可起固定作用，緊線后不會有大缺損。留的組織很薄與周圍肌肉連為一體，供血差也不會壞死。術中注意事項：認真查清內口，此為成功的關鍵；外口皮膚應切至肛竇處，避免將皮膚嵌入造成緊線時劇烈疼痛；正確把握緊線時機。②切開曠置術，其適應癥為瘺道不與直腸相通的的高位肛瘺；內口在肛竇處的高位肛瘺，上段有竇道者。術中注意事項：肛管直腸環及其以上竇道不與直腸相通；單純的切開曠置時創面要呈外大內小的喇叭形，以利引流；曠置的皮橋不宜太厚。③部份縫合術，其適應癥為瘺管深且肛緣以外病灶范圍大的高位肛瘺。術中注意事項：縫合的部份要徹底清創，縫合前再次消毒、沖洗，更換手套及手術器械；要全層縫合不留死腔；術中注意考慮分泌物的引流問題，設計好創面。④綜合治療即根據具體瘺管適應癥綜合行切開掛線術、切開曠置術和部份縫合術。

1.2.4 創面處理

如需縫合的傷口，深部硬結要清除，以利于一期愈合。對半縫合半開放的創面，在交界處加強縫合，防止分泌物浸入。盡量一次手術完成，避免二次手術。減少或避免異物留置切口內，如縫線、結扎線、海綿等。

1.2.5 術后處理

每天按時觀察創面有無分泌物及分泌物的量、色、質；肉芽是否新鮮，有無水腫。及時去除縫合、結扎線頭，較深的創腔每日沖洗，并以血管鉗換藥以防棉球殘留于腔內，油紗應填充到位但不可過緊。掛線術的要正確把握緊線時機：手術時緊線；術后數日緊線；接近愈合時緊線；近愈合時不緊線，直接剪開線內組織；多處掛線時先緊一線，待一線脫落后再緊另一線。緊線時應注意：立體掛線即上下端掛線，要分別緊線，先上后下；緊線不宜過快，防止粘連或缺損。

2 結 果

68例患者行切開掛線術者30例，復發1例，愈合時間（18.97±6.12）d；切開曠置術18例，復發1例，平均愈合時間（28.43±6.74）d；部份縫合術5例，無復發，平均愈合時間（19.43±3.14）d；綜合療法15例，無復發，平均愈合時間（30.11±7.62）d。術后對患者進行4～6個月的隨訪，均無并發癥發生，肛門基本恢復自然狀態。

3 結 論

對復雜性肛瘺要根據其具體情況采取適合的手術方法，術前詳細了解病情，手術時反復徹底查清病灶，不留隱患，術后逐日觀察，發現問題及時處治是其治愈的關鍵。

4 討 論

對于復雜性肛瘺，要了解疾病發生、發展及治療經過。查清疾病定位、范圍、瘺管深淺、與周圍組織關系，如側支、彎曲度、重疊管道、竇道等，綜合分析，按病施術。復雜性肛瘺反復手術不愈的因素主要是手術治療不夠徹底、切口選擇不當、愈合切口有異物如線頭殘存，或其他因素如結核、肝腎功能不佳、血液病等。在診治的病種中，從外部愈合的形態看，有斜切口、橫切口等，有的只注重引流，對主管道定位不準確，病根未除。因此術前要精心設計，既要爭取一次性治愈，又不影響肛門功能。有的第一次手術，術者見到病情復雜，瘺管較深，就停止手術，這樣病根仍在，需再次手術。有的甚至做了5～6次手術，因為炎癥的浸潤、病灶不斷擴大而不愈，手術難度一次比一次大。因此對復雜性肛瘺要綜合治療，一病多法。對于復雜性肛瘺患者，術前詳細了解病情，檢查細致，診斷明確；手術時反復徹底查清病灶，不留隱患；術中預測術后可能出現的情況，及時采取相應措施；術后逐日觀察，發現問題及時處治才能保證順利愈合。

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