《黃帝內經》目診理論探討*

杜 松，張玉輝

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

中醫目診理論是中醫望診理論的重要組成部分，其通過觀察目之神氣、色澤、形態和血脈等變化來辨析發病部位、判斷病因病性和推測疾病的預后吉兇，是非常獨特的望診診法之一。中醫目診理論早在《黃帝內經》中即有詳細記載且頗受重視，其中雖無目診專篇，但從散見于該書各篇中有關目診的內容來看，是在其望診理論中僅次于色診理論而論述最為全面豐富的。《內經》明言“上工知相五色于目”(《靈樞·小針解》)，可見其重視程度［1］。總的來說，《黃帝內經》不僅奠定了中醫目診理論的基礎，而且在其具體診法內容、診法思維及對臨床的啟示意義等方面影響深遠，意義重大，后世無不宗其本意而推陳出新，而且也極大地促進了后世眼科學的發展，本文試分而述之。

1 《黃帝內經》目診之理論基礎

1.1 《黃帝內經》目診理論哲學基礎——陰陽五行學說

《內經》云，目為命門，言其一開一闔，為生命之門，可見對其的重視程度。目竅在諸竅之中至高，故屬陽竅，為“清陽”之氣灌注而成。《靈樞·大惑論》曰:“瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽也”，這樣“陰陽合傳而精明”，說明陰陽學說貫穿于目診之中。同時在《內經》目診理論中，將目色分為青赤黃白黑五色來進行診斷，且通過察目之不同部位的變化，以察五臟六腑之病變，如《靈樞·大惑論》所言:“骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，是為后世五輪學說的起源，也是五行學說在目診理論中的體現。

1.2 詳述目與臟腑之間的關系——充分體現整體觀念

首先，《黃帝內經》明確闡述了目之生理功能。《素問·脈要精微論》云:“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長”，目之一切生理、病理變化都是以此為中心的。

其次，在目與其他臟腑的聯系方面，《黃帝內經》詳細闡述了目與臟腑、經絡、精、神、氣、血之間的密切關系。如論述目與臟腑之間的聯系，認為目在生理上與五臟六腑皆有聯系，尤其與肝、心、腎關系更為密切。《靈樞·五癮津液別》說:“五臟六腑，目為之候。”“五臟六腑之津液，盡上滲于目”。《素問·解精微論》曰:“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也，華色者其榮也，是以人有德也，則氣和于目，有亡，憂知于色。”“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”;“諸脈者，皆屬于目……諸血者，皆屬于心”;“腎藏精，精生髓，髓通于腦，目系上屬于腦”;“其(脾)不及，則令人九竅不通”。論述目與精、氣、神、血、津液之間的聯系，《靈樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也”，“氣脫者，目不明”。論述目與經絡之間的聯系，《素問·五臟生成》曰:“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”以上這些論述都說明，目之所以能發揮正常的生理功能，要依靠心神的支配，肝血的滋養，脾津的濡潤，腎精的上達;臟腑功能正常，氣血精微充足，才能目神充沛，發揮正常的生理功能。可見，眼的生理功能是建立在全身幾乎所有臟腑功能和幾乎全部營養物質基礎之上的，這是目竅不同于其他諸竅的特點之一。若臟腑衰敗，經絡受邪，陰陽失調，氣血津液代謝紊亂則出現相應的目病。故目診不僅能診察局部病變，而且是診察全身疾病的重要指標，體現了中醫診法理論的整體思維。這些理論為目診理論奠定了醫學理論基礎。

所以說，《黃帝內經》目診理論，以陰陽五行學說為其哲學基礎，充分體現了中醫診法中見微知著、司外揣內的整體診斷思維模式，同時也是對人與自然整體觀念和人體臟腑經絡生理、病理整體觀念的中醫學特點的一種詮釋。

2 《黃帝內經》目診法內容

根據以上目診理論基礎，《黃帝內經》中的目診理論內容也十分豐富，分別對目神、目色、目態、瞳子、目下、目之赤脈、目之功能等方面進行了詳細論述，甚至可以根據目診來診斷疾病。

2.1 望目之神

《黃帝內經》認為，神是人體生命活動的外在表現，望神是望診之首要任務，這一點也體現在目診理論中。《內經》記載對目之神氣的判斷，如《靈樞·大惑論》曰:“目者，五臟六腑之精也，營衛魂魄之所常營也，神氣之所生也。”由于“目為心之外使”，而心主藏神，故察目可判斷神氣存亡。同時，《素問·脈要精微論》曰:“頭傾視深，精神將奪矣”，提示望目之神可測知疾病的輕重，預知病勢的盛衰，因而在目診中占有重要地位，也對后世醫家啟示良多。

2.2 望目之色

《靈樞·四時氣》曰:“睹其色，察其目，知其散復者，視其目色，以知病之存亡也”，說明了內經對于望目色澤的重視程度，稱視其目色可知病之存亡。《靈樞·邪客》中也說:“因視目之五色。以知五臟而決死生。”目色診與內經色診理論類似，以五色命臟，通過察目色以判斷病位，辨別病因，預測疾病預后等。如對白睛五色之診斷，《靈樞·論疾診尺》中記載:“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。黃色不可名者，病在胸中。”《靈樞·衛氣失常》曰:“目色青黃赤白黑者，病在筋。”也有對目之局部色澤的描述，如在論述熱病時有“目眥青”的描述。甚至可以通過望目色來診斷疾病，如《內經》有“目黃者曰黃疸”的記載。上述內容較后世相比不夠系統全面豐富，但其診法的思想和原理確為后世目診理論的充實和發展提供了源頭活水。

2.3 望目之態

這里所指的望目之態主要包括兩個方面，即望目之形和望目之態。

在目形方面，《內經》記載較多但比較零亂，具體包括目窠形態、目眶形態、目下形態、目之赤脈、目之瞳子形態等。如《素問·平人氣象論》有“目窠微腫，如臥蠶起之狀”;“目眶陷，真藏見”(《素問·玉機真臟論》)與“目內陷者死”(《素問·三部九候論》)等論述。對目下的診斷，如《素問·評熱病論》:“諸有水氣者，微腫先見于目下也。帝曰:向以言?岐伯曰:水者陰也，目下亦陰也。腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。”對目之赤脈的診斷，《靈樞·論疾診尺》曰:“診寒熱，赤脈上下至瞳子，見一脈一歲死;見一脈半一歲半死;見二脈二歲死;見二脈半二歲半死;見三脈三歲死。”“診目痛，赤脈從上下者，太陽病;從下上者，陽明病;從外走內者，少陽病”是指通過觀察目中赤脈的走向、起始部位及發展趨勢來推斷經絡病位。對瞳子的診斷，如《素問·三部九候論》中曰:“瞳子高者，太陽不足”等。

在目態方面，《內經》對戴眼論述頗詳，如《素問·三部九候論》中，“戴眼者，太陽已絕，此決死生之要”;“足太陽氣絕者，其足不可屈伸，死必戴眼”。《靈樞·終始》中也說，“太陽之脈，其終也，戴眼反折”，說明戴眼為太陽經氣衰竭之危候，多預后不良。

對目之動態的診斷，《靈樞·經脈》曰:“五陰氣俱絕則目系轉，轉則目運。目運者為志先死。志先死，則一日半死矣。”此外還有“目乃瞤瘛”及“目睘絕系”等有關目態的描述。如《素問·至真要大論》:“少陽之復，大熱將至……厥氣上行，面如浮埃，目乃瞤瘛。”指的是眼瞼的跳動。《素問·診要經終論》:“少陽終者，目睘絕系”等等。

2.4 望目之能

這里所指的“目之能”是目的功能，主要包括目的視覺功能和望其分泌物正常與否等內容。《內經》中有關目的視覺功能的條文主要有“目盲”(《素問·生氣通天論》)，視物不見之“目不明”(《靈樞·熱病》)、“目不識人”(《素問·六元正紀大論》)、目痛、目眩、目疼、目似脫等，多指目之感覺障礙或者視覺功能失常，視物不清或昏花等等。在視其分泌物方面，《內經》多處提到淚出、泣出等癥狀，并淺論其病機與外感風邪、心神不安等有關。如《素問·風論》曰:“風氣與陽明入胃，循脈而上至目內眥……人瘦則外泄而寒，則為寒中而泣出。”《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“心痹引背，善淚出。”同時探討了面色診與目診結合診病以判斷病位，如《靈樞·熱病》言:“熱病面青……筋躄目浸，索筋于肝。”

3 《黃帝內經》目診的臨床意義

3.1 判斷不同的病位

《靈樞·論疾診尺》說:“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。”《靈樞·五閱五使》曰:“黃帝曰:以官何候?岐伯曰:以候五臟……肝病者，眥青。”《素問·風論》曰:“肝風之狀……診在目下，其色青。”“肺風之狀……診在眉上，其色白”。故《內經》認為，察目之色可以推斷病在何臟，這是“同氣相求”法則的應用。也有研究者認為，《內經》所說的目色指的是眼瞼皮膚的顏色［2］，這些都是通過察目色來判斷臟腑病位的例證。

3.2 辨別不同的病因病機

《內經》通過目診可辨別疾病的病因與病性，這可以從望目之色澤、感覺和形態之中表現出來，這種診斷思想對后世影響頗深。如通過辨目色以辨病性之寒熱虛實:“黃赤則熱，多白則寒，五色皆見則寒熱也(《素問·皮部》。”通過辨目態以判斷陰陽之盛衰。如《靈樞·大惑論》曰:“病目而不得視者“……衛氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛……不得入于陽則陽氣虛，故目閉也。”《靈樞·邪客》又曰:“陰虛，故目不暝。”《靈樞·寒熱病》:“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目。”由此可以看出，《內經》認為陽氣盛、陰氣虛者見目不暝、失眠，陰氣盛、陽氣虛者喜閉目。通過辨目之感覺和功能以判斷氣血津液的盛衰和運行情況，如《靈樞·決氣》的“氣脫者，目不明”，《靈樞·口問》的“液竭則精不灌，精不灌則目無所見矣”等。

3.3 推斷疾病預后

本文前面提到的《靈樞·四時氣》中曰:“睹其色，察其目，知其散復者，視其目色，以知病之存亡也。”說明《內經》通過目診來預測疾病的預后，此外《內經》還根據白睛赤絡的多少來判斷疾病死愈日期。其諸診合參的思想在目診中也有體現，如《素問·五臟生成》曰:“面黃目青，面黃目白……皆不死，面青目赤，面赤目白……皆死也”等，提出綜合面色和目色診預測疾病的吉兇，這些理論現今雖不一定有其臨床診斷意義，但這種預后診斷的思想對后世診法理論有著很深遠的影響和重要的啟示。

綜上所述，《黃帝內經》目診理論是其望診理論中很重要的一部分。以陰陽五行學說為其哲學基礎，從目診這一具體診法強調中醫診法理論的原理和思維，內容包括目之神、色、態、能等諸多豐富的內容，且簡要論述其病機。這些理論內容不論是當時還是現今，都有著重要的理論價值和臨床啟示意義。

［1］彭清華，朱文鋒.目診的研究［C］.中華中醫藥學會中醫診斷學分會論文集，2007:40-55.

［2］郭霞，寧遠紅.《內經》論目診［J］.四川中醫，1995，(4):13-14.