林蘭治療糖尿病周圍神經病變的對藥應用

李光善，任志雄，倪 青，林 蘭

(中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053)

林蘭教授是我國著名糖尿病專家，認為糖尿病周圍神經病變的發生發展與肺主氣、皮毛，肝主筋脈、藏血，脾主四肢、肌肉，腎藏精功能失調密不可分，治療以益氣養陰活血化瘀通脈為基本大法，酌情配合溫經通陽藥物，效果顯著。筆者對老師治療糖尿病周圍神經病變應用對藥略有心悟，現作一淺析。

1 生黃芪與土鱉蟲

黃芪性味甘溫，善入脾胃，為補中益氣要藥，歸入肺經，補肺氣，有升陽舉陷、益衛固表、利尿、托毒生肌的功效。對于脾氣虛證，標本兼治;對脾虛不能布津之消渴，能補氣生津，促進津液的生成與輸布而有止渴之效，常與天花粉、葛根等品同用，如《醫學衷中參西錄》玉液湯。痹證氣虛而致血滯，筋脈失養，癥見肌膚麻木者亦常用本品補氣以行血。《醫碥》曰:“風勝倍防風，寒勝倍附子，濕勝倍防己，皮痹加黃芪或桂枝皮，脈痹加姜黃或紅花，肌痹加葛根或白芷，筋痹加羚羊角或續斷，骨痹加虎骨或狗脊。”

土鱉蟲性味咸寒入血，主入肝經，性善走竄，破血逐瘀，能活血消腫止痛。《本草經疏》:“乃厥陰經藥也。咸能入血，故主心腹血積癥瘕血閉諸證，和血而營已通暢，寒熱自除，經脈調勻。”糖尿病周圍神經病變系消渴日久氣陰兩虛伴瘀血內阻，筋脈失養，初得時以麻木、感覺減退為主。《脈因證治》:“麻木，氣不行也，當補肺中氣。”兩者合用在補氣、通血脈，清理通道之意。此時重用生黃芪，補氣為主，血隨氣行，營養神經和局部筋脈，緩解缺血缺氧，改善麻木、感覺減退效果良好。

2 當歸與白芍

當歸性味辛甘溫，甘溫質潤，長于補血，為補血之圣藥，歸入肝、心、脾經。《百一選方》中蠲痹湯與羌活、防風、黃芪等同用，活血散寒止痛，治療風寒痹痛、肢體麻木。《本草綱目》:“治頭癰，心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚，治癰疽，排膿止痛，和血補血。”

白芍性味酸，入肝、脾經，具有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽等功效。白芍收斂肝陰以養血，常與熟地、當歸等同用。本品酸斂肝陰、養血柔肝而止痛，常配柴胡、當歸、白芍等治療血虛肝郁之品。如《和劑局方》逍遙散，《傷寒論》中芍藥甘草湯緩急止痛，治療陰血虛筋脈失養而致手足攣急作痛。《脈因證治》:“是風濕熱下陷血分，陰中陽氣不行，其證合目則渾身麻。亦有痰在血分癢者，血不營肌腠。麻木方:參、歸、生甘草，蒼、柏、白術、苓，升麻、柴胡、白芍。”糖尿病周圍神經病變為肝腎陰虛內熱，虛熱傷津熬血，腎之藏精不足，一方面肝木失養，疏泄失調，脾失運化水谷精微，瘀血痰濕內生;另一方面肺清凈之臟受損，百脈失其清陽之氣充盈，脈絡氣機失調，所致氣血凝滯經脈絡道，引起皮溫降低、發涼、麻木等癥狀。當歸、白芍兩者與補肺氣、行氣藥合用補血活血，養肝陰，滋養筋脈，散寒止痛緩解癥狀。

3 川芎與丹參

川芎辛散溫通，既能活血化瘀又能行氣止痛，為“血中之氣藥”，具有通達氣血功效，故治療氣滯血瘀之諸痛，歸肝、膽、心包經。若治心脈瘀阻之胸痹心痛，常與丹參、桂枝、檀香等同用;若治跌仆損傷、瘀腫疼痛，可配乳香、沒藥、三七等藥用。《千金方》獨活寄生湯利用本品辛散溫通、祛風通絡止痛之功效，常配獨活、秦艽、防風、桂枝等藥治療風寒濕痹。

丹參功善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正。《本草綱目》:“能破宿血，補新血。”因其性偏寒涼，對血熱瘀滯之證尤為相宜。若配吳茱萸、肉桂等用，可治寒凝血滯者。善能通行血脈，祛瘀止痛，廣泛應用于各種瘀血病證，《醫學金針》丹參飲(丹參、砂仁、檀香)，《醫學衷中參西錄》活絡效靈丹與當歸、乳香、沒藥等同用，治跌打損傷、肢體瘀血作痛。治風濕痹證，可配伍防風、秦艽等祛風除濕藥用。本品入心經，既可清熱涼血又可除煩安神，既能活血又能養血以安神定志。《日華子本草》:“養血定志，通理關節，治冷熱勞，骨節煩痛，四肢不遂;排脹止痛，生肌長肉;破宿血，補新生血。”糖尿病周圍神經病變所致麻木、疼痛、感覺減退等嚴重影響日常工作、生活和夜間睡眠，病程長者多有焦慮、緊張，重者患有抑郁，兩者合用不僅活血行氣止痛，同時安神定志，調節情緒，改善患者生活質量，提高療效。

4 砂仁與檀香

砂仁歸脾胃腎經，辛散溫通，氣味芬芳，化濕醒脾，行氣溫中，古人謂其:“為醒脾調胃要藥。”《景岳全書》香砂枳術丸與木香、枳實同用，治療脾胃氣滯，若脾胃虛弱之證香砂六君子湯主治。

檀香辛散溫通芳香，歸脾、胃、心、肺經，理脾胃、調肺氣、利膈寬胸，有行氣止痛、散寒調中之功。《仁齋直指方》沉香磨脾散治療寒凝氣滯、胸腹冷痛。《本草備要》:“調脾肺，利胸膈，為理氣要藥。”《本經逢原》:“善調膈上諸氣，兼通陽明之經，郁抑不舒、嘔逆吐食宜之。”兩者配用補肺健脾，芳香化濕行氣，痰濕無化生之源，主氣百脈舒暢，體內精微運化暢通，四肢肌肉得以滋潤。糖尿病神經病變包括周圍神經病變和自主神經病變，周圍神經病變以麻木、疼痛、皮膚感覺異常為主，自主神經病變以腹脹、惡心、嘔吐、腹痛、心悸、大便習慣改變和體位性低血壓等為主。砂仁檀香組合立于健脾化濕行氣，兼有調理肺氣，肺氣之宣降、脾胃氣之升降協調，有利于改善糖尿病周圍神經和胃輕癱等多種神經病變癥狀。結合臨床分析發現，與川芎、丹參配合用后70%的患者情緒、心情及周圍神經病變各種癥狀得到明顯改善。

5 山萸肉與丹皮

山茱萸酸微溫質潤，補益肝腎，益精助陽，性溫而不燥，補而不峻，為平補陰陽之要藥。《小兒藥證直訣》六味地黃丸治療肝腎陰虛之癥，目前臨床研究發現有降血糖作用。腎虛膀胱失約之遺尿、尿頻之癥，與覆盆子、芡實、益智仁、烏藥等藥同用。酸澀性溫，能收斂止汗，治療氣虛出汗異常。《神農本草經》:“主心下邪氣寒熱，溫中，逐寒濕痹，去三蟲。”

牡丹皮苦甘寒，有清熱涼血、活血祛瘀之效，歸心、肝、腎經，治療血滯經閉、痛經和跌打傷痛。《神農本草經》:“主寒熱，中風瘈疭，痙驚癇邪氣，除癥堅瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。”《名醫別錄》:“下水，止煩渴，散頸下核，癰腫。”兩者合用補益肝腎，滋補腎精，滋陰清熱，腎之元陰元陽化生有源，肝藏血疏泄通暢，滋養筋脈，調治糖尿病周圍神經病變發病之本，同時治療以尿頻、尿失禁、尿急為表現的糖尿病神經性膀胱，均得到滿意療效。

6 姜黃與牛膝

姜黃辛散溫通、苦泄，外散風寒濕邪，內行氣血，通經止痛，尤長于行肢臂而除痹痛。《傷科方書》姜黃湯與蘇木、乳香、沒藥配合治跌打損傷、瘀腫疼痛。《婦人大全良方》五痹湯治療風濕痹痛。

牛膝苦甘酸、性平，歸肝、腎經。活血祛瘀力較強，性善下行，具有活血祛瘀通經、補益肝腎，強筋健骨之效，兼能祛除風濕、利水通淋、引熱下行。《千金方》之獨活寄生湯用于痹痛日久、腰膝酸痛。《神農本草經》:“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可曲伸，逐血氣，傷熱火爛，墮胎。”《本草綱目》:“牛膝乃足厥陰、少陰之藥，大抵得酒則能補肝腎，生用則能去惡血。”姜黃合牛膝溫通經脈、行氣活血、祛瘀止痛、引藥下行，使藥達病所，改善糖尿病周圍神經病變之下肢麻木、疼痛、怕涼、雙足皮溫低或有灼熱等癥狀。

7 乳香與沒藥

乳香辛香走竄，活血行氣，入心、肝經。其味苦入血，既能散瘀止痛，又能活血消癰、祛腐生肌，為外傷科要藥。《校注婦人大全良方》仙方活命飲(沒藥、金銀花、白芷、穿山甲等)治瘡瘍腫毒初起，紅腫熱痛;《瘡瘍經驗全書》海浮散研末外用治療瘡瘍潰破，久不收口，以生肌斂瘡，既入血分又入氣分，能行血中氣滯、化瘀止痛;內能宣通臟腑氣血，外能透達經絡，可用于一切氣滯血瘀之痛證。《珍珠囊》謂其能“定諸經之痛”。《本草綱目》:“乳香香竄，能入心經，活血定痛，故為癰疽瘡瘍、心腹痛要藥。”

沒藥味辛苦，性平，歸心肝脾經，具有活血止痛、消腫生肌的功效。乳香偏于行氣、伸筋，沒藥偏于散血化瘀。《醫學入門》:“此藥推陳出新，故能破宿血，消腫止痛，為瘡家奇藥也。”《本草綱目》:“散血消腫，定痛生肌。”“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用”。《素問·痹論》:“凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱。”《臨證指南醫案》:“凡痛證，初起在氣傷經，當以治氣理氣為主;久病在血傷絡，當以治血活血為先。”兩者合用辛溫通陽活血止痛，治療糖尿病周圍神經病變疼痛尤甚以及肢體怕涼明顯者。臨床用來治療糖尿病痛性神經病變疼痛明顯，或為刺痛，或為灼熱痛，或鈍痛、煩躁不安、夜臥不寧、無法入眠者。據我們臨床200多例糖尿病周圍神經病變患者統計發現，加用兩者后療效能提高20%左右。

8 桃仁與紅花

桃仁性味苦甘平，歸心肝大腸經，有活血祛瘀、潤腸通便功效。其味苦，入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強，又稱破血藥，為治療多種瘀血阻滯病證的常用藥。同時富含油脂能潤燥滑腸，故可用于腸燥便秘證，常配伍當歸、火麻仁、栝樓仁等。

紅花辛散溫通，具有活血祛瘀、通經止痛之功效，歸心肝經，善能通利血脈、消腫止痛，配木香、蘇木、乳香、沒藥等治療跌打損傷、瘀滯腫痛，或制為紅花油、紅花酊涂擦。《本草衍義補遺》:“紅花，破留血，養血，多用則破血，少用則養血。”《古今醫鑒》:“麻木:凡人手足麻木，并指尖麻者，皆痰滯經絡也。宜二陳湯加竹瀝、姜汁、白芥子，以祛痰火，散風氣。麻，用補中益氣湯加當歸、木香、香附、青皮、川芎、少加桂枝引經。木，用四物湯并二陳湯，加桃仁、紅花。二方俱用竹瀝、姜汁、白芥子，以行經至脅肋，達痰之所在也。”《臨證指南醫案》:“有兩足皮膜撫之則痛者，似乎風濕等癥，其厥陰犯陽明，用川楝子、延胡索、當歸須、桃仁、青皮、山梔子以疏泄肝臟。”糖尿病周圍神經病變以益氣養陰、活血通脈為基本治法，補氣養陰的同時配合用紅花桃仁之活血祛瘀通經之品，補而不滯，活血通脈，改善不敢觸摸皮膚等多種臨床癥狀，同時糖尿病所致神經病變可引起腸道自主神經功能紊亂或病變導致大便無規律，及時配合潤腸通便之品，調節腸功能作用，達到防病治病的目的。我們在糖尿病周圍神經病變資料庫中根據大便軟硬、大便頻次分別統計加用桃仁紅花和未用者發現，63%的大便保持通暢者表示心情舒暢，腹部舒適，疼痛麻木明顯減輕，身體感到輕松，夜間睡眠得到改善。

9 桂枝與芍藥

桂枝辛甘溫煦、通陽扶衛、調和營衛，歸心、肺、膀胱經，具有發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣的功效。《傷寒論》桂枝附子湯祛風散寒、通痹止痛。《醫學啟源》:“開腠理，解表，去皮膚風濕。”《本草備要》:“溫經通脈，發汗解肌。”

白芍味苦酸，歸肝、脾經，有養血斂陰、止汗之功效。《傷寒論》桂枝湯中與桂枝合用，調和營衛，溫經通陽斂汗。《壽世保元》:“論麻木遍身，手足俱麻，此屬氣血兩虛。加味八仙湯:當歸、川芎、熟地、白芍、人參、白術、茯苓、陳皮、半夏曲、桂枝、柴胡、羌活、防風、秦艽、牛膝、甘草。”桂枝合白芍，不僅活血通陽、溫經通脈，改善周圍神經病變所致疼痛、感覺減退、蟻行感、感覺過敏、麻木，同時調和營衛、固表，治療糖尿病神經病變所致下肢出汗異常、無汗、皮膚干燥等癥狀。

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［4］清·顧觀光重輯.神農本草經［M］.北京:人民衛生出版社，1956:6.64.

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［7］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.河北:河北人民出版社，1974:11.346.

［8］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.河北:河北人民出版社，1974:11.372.

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