直腸癌術后吻合口瘺的防治分析

劉建奇

（河南省寶豐縣中醫(yī)院普通外科，河南 平頂山 467499）

臨床治療中，直腸癌的手術治療目標就是根除癌腫，保持患者良好的排尿、排便以及性功能，將患者的局部復發(fā)率有效降低，提高患者5年生存率。直腸癌全系膜切除術能夠明顯提高低位直腸癌患者的保肛率，同時，還能使患者的局部復發(fā)率有效降低，是臨床上治療直腸癌的一種常見手術，能夠有效提高患者術后的生活質(zhì)量。但是在進行手術之后，由于手術操作以及術后飲食等因素的影響，容易引發(fā)吻合口瘺，其往往會給患者帶來生命危險。本文選取2010年2月至2011年2月在我院就診的130例發(fā)生直腸癌并進行手術的患者，對其吻合口瘺防治的資料進行分析，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2011年2月在我院就診的130例發(fā)生直腸癌并進行手術的患者，男性患者25例，女性患者35例，患者的年齡在31～77歲之間，患者的平均年齡為（52.6±3.1）歲。選取的所有患者均為直腸癌Ⅰ、Ⅱ期患者，將伴有嚴重的心腦肺腎功能不全的患者排除，將腫瘤直徑超過六厘米的患者排除，將腹腔周圍組織與腫瘤有著廣泛粘連的患者排除，另外，還排除伴有腸梗阻的患者以及患有有惡性腫瘤病史的患者。其中有12例發(fā)生吻合口瘺，其中有早期瘺有3例，發(fā)生在手術后的第4天左右，中期瘺有7例，發(fā)生在手術后的第7天左右，而剩余的均為晚期瘺，發(fā)生在手術后第11天左右。

1.2 臨床癥狀

手術后發(fā)生吻合口瘺的12例患者，其臨床的癥狀主要為下腹壓痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)上升、體溫先下降再上升、引流之后有膿性液體流出，肛門發(fā)漲等。

1.3 方法

其中有10例采用抗生素藥物進行治療，并給予腸外營養(yǎng)的支持，同時采用沖洗引流骶前的方法，并結(jié)合抗生素的應用加強對感染的治療。另外2例吻合口瘺的患者出現(xiàn)很明顯的下腹壓痛，并且中毒癥狀明顯，同時肌感染以及緊張具有擴散的征兆，采用橫結(jié)腸的造瘺方式。所有吻合口瘺患者均治愈之后出院。

2 結(jié) 果

所有吻合口瘺患者都治愈之后出院，其治療時間從18～45d不等，平均的治療時間為24d，經(jīng)過4個月～1年時間的隨訪，采用手術方法進行治療的2例吻合口瘺患者瘺口在4個月之后自動愈合，而剩余的10例患者有8例恢復正常的排便功能，2例吻合口狹窄，定期給予擴肛治療。

3 討 論

3.1 直腸癌手術之后患者發(fā)生吻合口瘺的因素分析

患有直腸癌的患者，在進行保肛手術之后有時會出現(xiàn)吻合口瘺，根據(jù)我國的報道，其發(fā)生的概率在8%～14%之間，本研究中手術后發(fā)生吻合口瘺的概率是9.23%，導致吻合口瘺的因素包括以下幾個方面：①患者在進行手術之前，其腸道沒有做好準備，使得患者的腸腔中有很多糞便積存，使得吻合口發(fā)生感染，而造成了吻合口瘺。②由于吻合口中張力比較大，在手術之后由于扭轉(zhuǎn)腸管而使得吻合口發(fā)生撕裂；③吻合口因為營養(yǎng)缺乏，血氣運輸受到阻滯，大量破壞了其末梢血管，從而使得吻合口發(fā)生缺血性的壞死；④在采用吻合技術的時候，沒有使用正確的吻合器，從而將腸壁撕裂；⑤有的患者由于年齡比較大，并且伴隨著糖尿病、貧血以及肝腎功能不好，或者低蛋白血癥等，都會對吻合口的愈合產(chǎn)生不良的影響；⑥采用直腸癌切除全部直腸系膜的手術方法很容易因為直腸遠端的缺血而導致患者愈合不良；另外，在手術過程中引流技術不良，也會導致膿腫的形成，從而造成吻合口瘺。

3.2 預防吻合口瘺的方法

在進行手術之前，需要指導患者盡量進食液體食物，并確保腸道的清潔。并加強對患者營養(yǎng)癥狀的改善，尤其是患有貧血以及糖尿病等的患者，以及低蛋白血癥患者，應給予積極的營養(yǎng)治療方案，將患者的血糖控制在合理的水平上。

在手術過程中，應遵循手術操作的規(guī)范，采用手術刀的時候應注意其功率的合適性，分離患者的前壁以及側(cè)壁的過程中，要注意對患者的盆從以及腹下神經(jīng)的保護。要根據(jù)患者的具體情況，給予患者腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術或者給予患者保肛手術，如果給予患者保肛手術，在進行腸斷吻合的時候，要采取吻合器以及荷包關閉器。

一般來說，采用口徑為31mm左右的吻合器是最為合適的。在將吻合器收緊的時候，應確保患者腸道沒有扭曲，并避免從女性患者的陰道后壁中將吻合器嵌入，應快速激發(fā)，將腸管壓榨缺血的時間控制在較短的范圍內(nèi)，并緩慢退出，以防止吻合口的撕裂。在進行引流管放置的時候，應該注意止血的徹底，避免盆腔中存在積液或者積血，選擇雙引流管的時候應具備較小的刺激性，將其放置在患者骶骨前面的最下面部位，防止對吻合口造成壓迫，對周圍組織之間的相互粘連并愈合起到一定的作用。

引流管通常留置8d左右，等到患者排便正常之后將引流管拔除，如果患者出現(xiàn)吻合口瘺的現(xiàn)象，能為引流沖洗提供較大的方便，并且也有利于將腹腔中的游離性污染隔離開來。在進行盆底腹膜重建的過程中，因該先適當對下牽腸管，并將其和腹膜固定在一起，之后仔細進行縫合。將吻合口放置于外骶以及腹膜的間隙中，這樣子患者出現(xiàn)吻合口瘺之后，其中的污染物也會通過引流管流出來，從而不會對腹腔造成污染。在手術完畢之后還應該進行擴肛。

3.3 手術治療吻合口瘺的方法

如果在早期發(fā)生吻合口瘺，并且患者伴隨著嚴重的中毒現(xiàn)象以及腹部壓痛現(xiàn)象的，或者在拔除原有的引流管之后進行局部處理具有一定的困難的，應該采用手術治療方法，其方法包括將糞便轉(zhuǎn)流以及結(jié)腸造口手術。

3.4 非手術手段治療吻合口瘺的方法

對于患者發(fā)生吻合口瘺癥狀比較輕的，并且沒有嚴重的不良反應現(xiàn)象的，可以考慮采用非手術的治療方法。其治療的具體方法為：

3.4.1 腸外營養(yǎng)液的支持

腸外營養(yǎng)指的是在患者手術前或者手術后從靜脈中給予營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)途徑多種，包括中心以及周圍靜脈營養(yǎng)途徑。其通過靜脈，能夠為患者提供全面的營養(yǎng)，這些營養(yǎng)包括基本的熱量、維生素、氨基酸以及電解質(zhì)等等。采用經(jīng)過中心靜脈穿刺在上腔靜脈中留置管道的方式，通過采用無菌的操作技術將腸外混合液，按照一定的順序，全部混合在一個3L的營養(yǎng)袋中，這種方式提高了營養(yǎng)液輸注的方便性，且有利于營養(yǎng)的吸收和代謝。采用輸液泵來對輸液的速度進行控制，并確保輸液速度的均勻性。在手術之后的第1天便開始給患者輸注該腸外營養(yǎng)液，一共治療10d。

3.4.2 其他非手術方式

可以采用抗生素進行治療，以促進患者炎癥部位的吸收。同時，還可以采用補液或者禁食的方法進行非手術治療。在引流的時候需保持通暢，每天應采用生理鹽水，在其中加入慶大霉素對患者實施2次以上的骶前引流沖洗的方法。也可以從患者肛門處將引流管植入，進水從骶前的引流管進去，從出水則從肛門的引流管出來，注意采用適宜的壓力進行沖洗。如果患者的吻合口瘺還沒有局限，則不可以采取沖洗的方法，避免患者炎癥發(fā)生擴散，在沖洗的過程應注意對管道進行擠壓，以確保其暢通。如果流出的沖洗引流液比較清的時候，不含有糞渣就可以逐漸將引流管外拔，以促進吻合口瘺的愈合。

綜上所述，患有直腸癌的患者，在手術之后如果沒有注意，會發(fā)生吻合口瘺，因此，在進行直腸癌的手術切除之前，應該強化吻合技術的選擇，并根據(jù)吻合口的張力情況以及血供情況，積極采用充分引流的方式進行防治，以有效控制吻合口瘺的發(fā)生。如果患者發(fā)生了吻合口瘺，則應該對其大小程度進行判斷，并采取一定的治療措施，結(jié)合腸外營養(yǎng)進行支持，以更好地促進患者的康復。

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