腦干梗死患者鼻胃管置管成功的體會

曹吉芝

（汪清縣中醫院外科，吉林 延邊133200）

鼻飼術是將胃管經鼻腔插入胃腸道，從管內輸注流質食物、水分和藥物，以維持患者營養和治療需要的技術。近年來鼻飼術成為腦卒中患者的一種支持療法，胃管置管成功與否直接影響治療效果和康復時間[1]。由于腦卒中患者康復時間長，許多患者經過一段時間系統治療后選擇家庭病床，定期更換胃管也就成了護理人員的一項工作。我院于2008年8月收治一例腦干梗死患者，經過治療和精心護理，病情相對穩定出院。

1 病歷介紹

患者男性，54歲，因意識不清1個月，以“腦干梗死”由上級醫院轉入我院內科繼續治療。患者既往有高血壓病史。入院時患者昏迷狀態，自帶尿管、鼻飼管、氣管插管。經過50天營養腦細胞、活血化瘀、抗炎、調整血壓對癥治療后，生命體征相對平穩，拔除導尿管、氣管插管，自帶鼻飼管回家繼續治療。

2 置胃管法

2.1 常規置胃管法

①護士洗手戴口罩，準備用物，清醒患者解釋操作目的，過程及配合方法。②患者準備：觀察鼻腔，選擇通暢一側，清潔鼻腔。（觀察鼻腔可了解有無鼻腔疾病，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等）。根據病情幫助患者取半臥位或坐位，無法坐起者取右側臥位，頭頸部自然伸直，（半臥位或坐位可減少胃管通過鼻咽部時的嘔吐反射，使胃管易于插入，如果患者嘔吐也可以防止窒息；右側臥位可使胃管易地進入胃內）。

2.2 準備插管

硅膠胃管（14～16F），測量胃管插入長度并做一標記（自鼻尖到耳垂至劍突的距離），一般成人為45～55cm，用液狀石蠟潤滑胃管前端，用血管鉗夾閉胃管前端（防止胃內容物多時返流）。

2.3 插管

左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾注胃管，沿選定側鼻孔先稍向上平行緩緩插入至10～15cm（咽喉部）時，囑患者做吞咽動作，同時順勢插入（吞咽時軟腭上舉關閉鼻咽部，會厭肌、提咽肌收縮，及舌體后縮，使會厭覆蓋喉入口中，喉上提，聲門關閉，胃管越過會厭經梨狀窩進入食管），至預定長度。

2.4 為昏迷患者插管

插管前先協助患者去枕頭后仰，（頭后仰可使胃管沿咽后壁下行，以免誤入氣管），當胃管插入約15cm時，左少將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，將胃管沿后壁滑行緩緩插入至預定長度（下頜靠近胸骨柄可增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部）。

3 腦干梗死患者置胃管法

3.1 原因

本患者于出院后1個月需更換胃管，患者家屬于前日請了有經驗的老護士常規下胃管未成功（每次均誤入氣管或盤于口中），于次日再次申請幫助插管。考慮患者為腦干梗死，延髓麻痹患者。查體頸部、軀體僵直，取頭后仰困難，低頭時下頜也無法靠近胸骨柄。住院期間患者留置氣管插管時，下胃管相對順利，由此想到能否先短暫的占用氣道數秒鐘，讓胃管只從食管進入，于是如下操作獲得成功。

3.2 條件

有吸痰裝置；發生意外有能力急救（我與麻醉師一同前往，準備好了氣管插管等急救物品）；充分獲取家屬的信任，講解可能發生的意外及相應對策。

3.3 操作方法

①準備常規硅膠胃管一根（20～22F），管徑適當增粗，富爾凱REF（14F）硬芯胃管一根。兩根胃管充分潤滑。②操作前有效吸痰。③高流量吸氧5min。

3.4 清潔雙側鼻孔。

3.5 不夾閉常規胃管，按昏迷患者去枕平臥頭稍后仰置管法。從一側鼻腔插入25～30cm左右（相當于氣管的長度）。頭盡量前傾，再迅速從另一側鼻孔插入硬芯胃管到預定長度（45～55cm），拔出常規胃管。

3.6 證明胃管在胃內。

4 對癥分析成功原因

4.1 管徑適當增粗胃管，充分占據了氣管（相當于氣管插管狀態。迫使硬芯胃管只能從食管入口進入胃內。）

4.2 開放常規胃管，保證了氣管的通暢，操作時，動作輕柔迅速。胃管質地較軟，也不會損傷到氣道。

4.3 富爾凱REF硬芯胃管，由于介入了不銹鋼導絲質地鋼柔相兼，不宜打折、彎曲，對胃管起到良好的支撐作用，克服了硅膠胃管，可塑快、硬膠、彈性及方向幾個方面因素，減輕了插管阻力，避免了胃管在咽喉壁彎曲、盤繞，可使胃管順利通過食管狹窄處進入胃內，對于昏迷患者很適用。加之富爾凱硬芯胃管是PUR材質，質量好，耐胃酸腐蝕，有側孔和頂孔，不易堵管。強度大，可放置6周以上，減少更換次數。

5 討論

昏迷延髓麻痹患者由于支配舌咽部的精神受到麻痹，長發生舌根后墜現象，后墜的舌根堵塞了口咽部通道，常使胃管很難播入。此患者采取此法成功更換胃管9次，時間長達一年之久，延續了患者生命。由于操作順利，沒有發生意外，患者家屬十分認可。也有文獻報道《側臥位拉舌插管法》[2]，即患者取側臥位，當胃管插入12～14cm（口咽部），感到有阻力時，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出，此時患者口咽部通道開放，操作者即可順利將胃管穿過口咽部，直至進入胃內，若患者牙關緊閉，可先用開口器助其開口，再用拉舌鉗將舌頭拉出。拉舌動作直輕穩。舌頭拉出時應迅速將胃管插入，以縮短拉舌時間，拉舌過久過緊，易至舌尖破損出血。再者就是喉鏡直視下插胃管法[3]相比較而言，本方法操作簡單，無副損傷。

由于患者個體差異大，存在著種種影響胃管插入的因素，插管前應對患者的心身狀況進行評估，根據患者個體差異，采取相應對策。此為首要步驟，至關重要，我們應根據患者病情需要，選擇不同的插管技巧，減輕患者痛苦，減輕護理工作量。最好一次成功，做到患者及家屬認可。

操作時為防止意外發生，應備好搶救用物，請醫師協助監測，并選擇有豐富操作經驗的護士進行操作，在操作中動作輕、穩、快捷，盡量一次成功，避免反復刺激，操作過程中嚴密觀察生命體征的變化，發現異常，立即停止操作，并采取相應急救措施。

隨著社會發展和現代醫學模式的轉換，護理工作更加注重對患者的人文關懷，促進患者身心健康，積極探索可操作性的技術改進，是護理人員的長期任務，希望這種方法能夠得到醫學專家和護理人員的認可。

[1] 姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民出版社,2006:296-299.

[2] 徐亞金.舌后墜病人插胃管方法探討[J].中華護理雜志,1999,34(5):308.

[3] 張慧玲,史秀卿,于黎霞.插胃管意外原因分析及防范對策[J].實用護理雜志,2001,17(8):41.