右腘窩神經鞘瘤誤診為腘窩囊腫1例

許艷東 劉亞彬 劉秋樂

（河北省任丘市第二人民醫院，河北 任丘 062550）

1 病例資料

患者女性，64歲。主因：自幼發現右腘窩處腫物約棗樣大小，2年前逐漸增大，有輕微外傷史，屈膝受限，無關節交鎖。門診以右腘窩囊腫收住院。查體：站立時于右腘窩處可觸及一7cm×5cm大小腫物，質中等，活動度為上下固定，左右稍有活動，邊界清，壓痛不明顯，加壓時向右小腿外側放射痛，X線檢查未見異常，B超示腫物呈混合性團塊狀，CT示腘窩處畸胎瘤。肌電圖檢查：腓總神經、腓淺神經、脛神經傳導速度正常。手術所見腫物位于腘窩上方股二頭肌內側約8cm×5cm大小，包膜完整，自包膜上有神經纖維束通過，縱形切開包膜將腫物切除，其下可見坐骨神經為坐骨神經與腓總神經交界處剖開可見有少量淡黃色液體，病理回報為神經鞘瘤。

2 討 論

腘窩部腫物：腘窩部解剖結構復雜多樣，決定了該區域可發生不同組織病理類型的腫物，如何在術前作出盡可能準確的定位、定性診斷，對于手術方案的制定、治療的預后等方面均有重要的意義。

腘窩部腫物大致可以分為囊性腫物和實性腫物兩大類，其中囊性腫物占很大一部分，尤以腘窩囊腫最為多見。腘窩囊腫可分為先天和后天兩種，前者多見于兒童，囊腫常不與膝關節相通， 一般沒有關節內病變， 發病原因不明。后者多見于成年人，其實質為膨脹的腓腸肌半膜肌的滑囊，多有并發的關節內病變。有研究發現[1]，骨性關節炎、類風濕性關節炎、游離體、半月板撕裂、前交叉韌帶撕裂、關節內感染及關節內創傷等均可能是導致腘窩囊腫發生的原因。腘窩的實性腫物相對少見，包括腱鞘巨細胞瘤、血管瘤、神經鞘瘤、脂肪瘤、血腫等。其中神經鞘瘤是來源于神經鞘細胞的良性腫瘤，可單發或多發于身體任何部位神經干或神經根。神經鞘瘤肉眼可見有完整包膜，大小不一，質實，呈圓形或結節性，不發生浸潤，但與其所發生的神經粘連，有時伴有出血或囊性變。臨床上多發生于顱內、縱膈和椎管，其次是四肢屈側靠近肘、腕和膝關節處。神經鞘瘤生長緩慢，常表現為無痛性軟組織腫塊，壓迫神經時可引起相應的癥狀和體征。

腘窩部神經鞘瘤與腘窩囊腫的診斷及鑒別診斷：二者皆可因患者發現腘窩部觸及不明腫物而就診，其診斷及鑒別診斷可根據臨床表現、體征及影響學、病理學檢查來進行，通過親歷該病例，筆者對腘窩部神經鞘瘤與腘窩囊腫兩種疾病有了更加深刻的體會，總結如下：

2.1 臨床癥狀及體征

2.1.1 腘窩囊腫

臨床較為常見，在成人多為后天性，常于關節退行性變基礎上發生，發病初期僅有腘窩部不適或脹感，或有下肢乏力感，當囊腫增大到一定程度則可影響膝關節的充分屈曲和伸展，或在膝關節活動較多后感疼痛，并常伴有關節內原發病的表現如膝部疼痛、腫脹、彈響、打軟腿等，特別是活動后囊腫變大，臨床癥狀也加重，休息后囊腫變小，局部持續壓迫揉按后囊腫也會明顯縮小。膝關節伸直位檢查囊腫比較明顯，腫物質軟有囊性感，屈膝位可有縮小。

2.1.2 腘窩部神經鞘瘤

臨床相對少見，多自幼生長，發生于腘窩處多位于腘窩內上方股二頭肌內側坐骨神經走行處。患者常于無意中發現腘窩部腫塊，質地堅韌，無痛性、生長緩慢，觸及可引起神經麻木、疼痛、觸電感，多位于腘窩外上側，活動度好，以不同角度叩擊腫塊多有神經分配區麻木，即Tinel征陽性，這是區別于肢體其他非神經源性軟組織腫物的顯著特征。屈膝位觸診未見明顯縮小，功能受限。

2.2 影像學檢查

超聲檢查簡便易行，其診斷準確性、敏感性及特異性高，可重復性強，不僅能夠顯示囊腫的位置、大小、形態及內部回聲，而且能夠清楚顯示囊腫與關節腔的關系，了解囊腫與周圍組織及血管的關系，高頻彩超還可清晰顯示腫塊和周圍神經的關系，并可引導穿刺治療和觀察療效，對于腘窩囊腫及神經鞘瘤的檢查有獨特的優勢[2-3]。

腘窩囊腫聲像圖：囊腫多呈橢圓形或茄形無回聲，有光滑或增厚的囊壁，無搏動，偶爾可有分隔回聲，一般位于腘窩偏內側，體積大者可向腘窩上方或向下延伸至腓腸肌遠端。囊腫合并出血或感染時，囊腫內可見多發點狀回聲，下垂部位可見回聲分層。

神經鞘瘤聲像圖：高頻超聲上神經鞘瘤多表現為類圓形低回聲腫物，周邊有明顯的包膜回聲，內部回聲較均勻，后方回聲多增強。當腫瘤回聲不均時，提示有出血、壞死或囊性變。如能探查到腫瘤長軸兩端發現低回聲的尾狀神經回聲則基本上可明確為來源于神經的腫瘤[3]。

近年來國內外多采用MRI作為腘窩囊腫和神經鞘瘤的診斷依據，但其價格昂貴，目前在基層醫院尚難以廣泛使用。因此，在臨床工作中仍以癥狀、體征、輔助檢查，以及術后病理檢查相結合作出疾病的最終診斷。

[1] 朱敏.腘窩囊腫的研究現狀[J].中國矯形外科雜志,2010,18(7):565-567.

[2] 唐靜.高頻超聲診斷腘窩囊腫的價值分析[J].黑龍江醫藥,2011,24(1):143-144.

[3] 錢擁民,吳嗣澤.彩色多譜勒高頻超聲對外周神經鞘瘤的診斷價值[J].海南醫學院學報,2009,15(9):1092-1093.