血液透析的抗凝技術與護理

王 麗

（吉林市人民醫院血液凈化中心，吉林 吉林 132000）

抗凝是血液透析過程中重要的一個環節，有效的抗凝治療能減少體外循環導致的炎性反應，提高血液的生物相容性，保證溶質的清除率，目標是應用最小抗凝劑量，保證血液透析正常運行而由不影響全身凝血系統，故在進行血液透析前應全面評估患者的凝血功能、有無出血傾向等，然后選擇合適的抗凝方法，針對抗凝引起的不良反應應積極的給予預防和治療，下面將淺談一下有關此方面的一些內容。

1 常規肝素抗凝技術與護理

1.1 使用方法

1.1.1 濾器及管路的肝素化

透析開始前先以肝素生理鹽水（生理鹽水500mL+肝素2500U）閉路循環15～20min。

1.1.2 持續給藥法

①肝素首劑：血透開始前5～15min，肝素2000～3000IU（16～24mg）或0.3～0.5mg/kg從內瘺靜脈端1次推注。②肝素追加：監測APTT.ACT延長基礎值的80%，肝素按500～2000U/h（4～16mg/h）由肝素泵持續輸入。③終止肝素輸入時間：透析患者的肝素半衰期在30min～2h平均50min根據半衰期一般在血透結束前30～60min停止使用肝素。

1.1.3 間歇給藥法

①肝素首劑：于透析開始前5～15min，從內瘺靜脈端推入肝素4000U。②維持用藥：每小時監測ACT，當ACT增加基礎值50%時（一般在首劑肝素1～2h后），給予追加肝素1000～2000U，從內瘺動脈端推注。以后每30min復查ACT。一般1次血透追加使用肝素2～3次。對于穩定的維持性血液透析患者，根據經驗一般每隔0.5～1h追加肝素500～1500u。

1.2 護理要點

1.2.1 每次使用肝素前需詳細詢問患者是否有出血傾向或出血現象，查閱病史及前1次的血液透析記錄單，根據情況體征醫師調整肝素用量。

1.2.2 血液透析過程中，除嚴密觀察患者的生命體征外，還應根據反復測定的凝血時間隨時調整肝素劑量，如有新的出血傾向，應停用肝素，用魚精蛋白中和肝素（二者用量比例急性腎衰為1∶1，慢性腎衰1∶1.2～1.5），可改為無肝素透析。

1.2.3 嚴密觀察透析器、管路及血液的顏色變化，如血液顏色深暗色、透析器中出現黑色條紋、透析管器動靜脈壺出現血凝塊或泡沫，均可提示肝素用量不足。此時可以夾閉動脈端，以生理鹽水沖洗，觀察凝血情況，調整肝素用量。

1.2.4 觀察透析機上的壓力顯示，透析機的動脈壓和透析器兩端的壓力變化可提示血凝塊堵塞部位，如突然出現壓力下降并排除其他血流不足等因素，則提示管路和透析器嚴重凝血，應予立即回血，更換透析器和管路。

1.2.5 透析過程中，血流量保持于200～250mL/min，一旦出現血流量不足，應及時處理，防止發生凝血反應。

1.2.6 透析過程中，精確推注肝素首劑，追加劑量設置準確，并觀察肝素泵是否正常推入，有無夾閉及未啟動現象，透析結束前30～60min應停止肝素泵。

2 小劑量肝素和無肝素抗凝技術與護理

2.1 小劑量肝素抗凝技術

適用于有低、中危出血風險者。

2.1.1 使用方法

①肝素生理鹽水閉路循環透析器和血路管。②維持用藥盡可能采用持續肝素輸注法。方法如下：a.先測定基礎wBPTT或ACT，首劑7500U靜脈推注。b.3min后重復WBPTT或ACT，如未增加基礎值的40%，則再靜脈注射一次。c.透析開始，肝素輸入速度為600U/h，然后每30min監測WBPTT或ACT，調整肝素輸注速度，以維持WB-PTT或ACT在基礎值的140%，繼續輸入肝素直到透析結束。d.如間歇給藥，則肝素首劑約為10000U，維持劑量為500u/h。

2.1.2 護理

①透析過程中，不定時夾閉動脈端使用生理鹽水進行管路及透析器的沖洗，以觀察凝血情況，將補充的生理鹽水量累計進入脫水量。同時控制好血流速，嚴密觀察透析器、管路及動靜脈壓力變化，防止發生凝血反應。②1次透析時間4h左右，不宜過長。

2.2 無肝素透析

適用于心包炎、活動性出血、重度血小板減少癥、凝血機制障礙、各種新近手術有出血并發癥或有出血危險的患者，高危出血傾向者及肝素過敏等

2.2.1 方法

①選擇相容性較好的合成膜透析器，如聚乙烯膜、乙烯醇膜、聚丙烯晴膜等透析器，盡可能使用一次性透析器，以減少血小板纖維蛋白的附著。②充分預沖管道及透析器是無肝素血透的重要前提[1]，預沖時流量100～180mL/min為宜，不宜過大。③舍棄肝素生理鹽水預沖液常規引血。

2.2.2 護理

①高血流量是無肝素透析的關鍵，患者可耐受情況下，盡可能設置高血流量，至少在250～300mL/min以上，以防止血液凝集。靜脈插管的患者，應保持管路通暢后再上機引血，透析過程中如果出現血流量不足，應及時調整，以免增加多次停泵凝血的風險。對失衡綜合征的患者，可使用膜面積小的透析器，也可以降低透析液的流速及縮短透析時間。②一般每15～30min用生理鹽水100～200mL沖洗透析器及管路一次，亦可根據沖洗時觀察的凝血情況隨時調整沖洗的頻率及沖洗量，防止凝血，將補充的生理鹽水量累計進入脫水量。③將動靜脈壺的液面設置在2/3處，由于凝血時均有動靜脈壺凝塊，當生理鹽水沖至透析器下段時，可用抽有鹽水的注射器從靜脈壺端緩慢注入，必要時可重復推注，可有效減輕動靜脈壺及濾器的凝血，切不可敲打透析器，防止血凝塊堵塞透析器。④透析時，應避免輸血、高張鹽水，高張糖水，脂肪乳劑等，以免增加血液粘稠度，增加凝血風險。

3 低分子量肝素抗凝技術與護理

低分子量肝素與普通肝素相比，具有抗凝作用相當，不易引起出血并發癥、生物利用率高、引起骨質疏松的副作用小，半衰期長、使用方便、無需監測Xa因子活動等優點，更適宜長期使用。

3.1 低分子量肝素適用于中、高危出血傾向的患者。

3.2 透析時間≤4h，如Hct＜30%，劑量為60U/kg，如Hct≥30%，劑量為80U/kg，透析前由靜脈端一次性注射，不需追加劑量。透析時間＞5h，則上述總劑量的2/3透析前用，1/3劑量在透析2.5h后應用。

3.3 低分子肝素引起的出血，亦可應用魚精蛋白中和，但效果不如對普通肝素。

4 局部枸櫞酸鈉抗凝技術與護理

局部枸櫞酸鈉抗凝應用于活動性出血患者、因肝素引起血小板減少、變態反應等嚴重不良反應者的體外抗凝。與無肝素透析比較，不需要較大血流量，可避免連續性腎替代治療時血流緩慢引起的靜脈路凝血，在血流動力學不穩定時也可應用。

4.1 透析器內血液的枸櫞酸濃度保持在2.5～5mmol/L即可。

4.2 應用無鈣透析液時，枸櫞酸鈉用輸液泵將枸櫞酸鈉溶液輸入動脈血路，鈣鹽輸入靜脈血路；采用普通含鈣透析液，則不需補鈣。

4.3 透析中應密切觀察患者生命體征及管路和透析器是否有凝血傾向，一旦發現透析器或管路顏色變深，或靜脈壓變化異常，應立即采取措施，監測ACT，調整枸櫞酸鈉輸注速度。

4.4 透析期間行心電監護，傾聽患者主訴，有無肌肉抽搐、痙攣等低鈣癥狀，必要時監測血鈣，一旦發生低血鈣癥狀，應迅速降低或停止枸櫞酸鈉的輸注。

[1] 王質剛.血液凈化學[M].北京:科學出版社,1992.