58例重型顱腦損傷患者氣管切開術后的護理體會

莫紅芽 苗紅梅

（武警浙江總隊杭州醫院，浙江 杭州 310051）

顱腦損傷時指腦組織于傷后充血、瘀血、水腫、皮質及皮下有小出血點，尚有軟腦膜及腦組織的破裂，破裂處有出血、水腫、神經細胞花絲等器質性損害，是外科創傷中的一種嚴重損傷，具有病情危重，進展快，死亡率高的特點[1]。重型顱腦損傷患者由于傷后顱內壓升高，呼吸中樞抑制甚至喪失自主呼吸，加重腦缺氧，進而加重腦水腫。氣管切開術是一種緊急情況下建立人工氣道的急救手術，可以第一時間重建呼吸功能，恢復肺通氣，防治分泌物、嘔吐物引起的窒息，已成為搶救重型顱腦損傷的常用措施[2]。本院重癥監護室自2010年1月至2012年3月收治重型顱腦損傷行氣管切開術患者58例，經精心護理，取得滿意效果?，F報道如下。

1 臨床資料

58例患者中，男性37例，女性21例；年齡13～71歲，中位數42歲。氣管切開后置管時間最長2個月，最短5d，平均15d。

2 護理

2.1 病房環境

氣管切開后，患者的呼吸道失去了自然的空氣濾過和濕化作用，與外界環境直接相通，空氣經套管直接進入氣管和肺，因此保持良好的病房環境是防止創口及肺部感染的重要條件。病房環境應保持干凈舒適，保持良好的通風和采光，室內溫度維持在24℃左右，相對濕度保持在60%～70%，以免空氣干燥塵埃飛揚、污染氣道。室內每日用紫外線燈消毒2次，每次30min，消毒后開窗通風30min，每日2次。每日用1000mg/L含氯消毒液拖地2次，擦拭病床、床頭柜等1次，并謝絕患者家屬探視。

2.2 體位護理

氣管切開后，患者去枕平臥，頭部稍低，床頭抬高15°～30°，使頸部伸展，有利于呼吸道分泌物順利排出，同時有利于靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷伴有嘔吐的患者，取側臥位，防止嘔吐物堵塞氣管，對神志不清或者精神狂躁的患者約束四肢。氣管切開當日，不應過多變換體位，以防氣管套管脫出，或套管角度變換過大，壓迫損傷氣管內壁。對昏迷患者應每2h翻身一次，翻身時保持頭頸部與軀干在同一軸線上，這樣可以起到體位引流作用，但翻身前要叩背吸痰，這樣操作能夠預防褥瘡和墜積性肺炎的發生[3]。

2.3 氣管套管護理

①外套管固定：外套管系帶應固定良好，打外科結，松緊度以容納一指為宜，太松導管易脫出，太緊會壓迫頸靜脈，導致血液回流不暢，甚至引起窒息。套管系帶每日更換，發現被痰液、分泌物污染時立即更換。②內套管消毒：內套管每6h更換一次，護理人員在拔出內套管時，一只手固定外套管，另一只手同時用力拔出內套管，進行清洗消毒。然后，安放備用內套管，插入時先觀察導管口是否完好光滑，以免損傷氣管，再用生理鹽水濕潤后，沿著氣管的方向插入。換下來的內套管先用試管刷在流水下刷洗干凈后打包送供應室消毒備用。③嚴格執行無菌操作技術，氣管套管口覆蓋無菌生理鹽水紗布2層，紗布上隨干隨灑濕化液，起到濕潤紗布和防止感染的作用。

2.4 氣道濕化護理

氣管切開的患者，失去了上呼吸道的溫化和濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。氣道濕化可以使氣管處于近似于生理化狀態，充分改善呼吸道的濕化環境，保持呼吸道對濕度的生理需求[4]。我們采用的是微泵控制持續濕化法，先將慶大霉素8萬單位、糜蛋白酶4000U、地塞米松針5mg加入50mL生理鹽水中配置成濕化液，然后將濕化液固定在微泵上，另一頭用輸液器細管固定在氣管套管內3cm處，將速度調整為每小時6mL，8h左右推完，每個班次更換一次即可。使用微泵持續濕化，對氣管刺激小，可避免開放、間歇滴藥所致的醫源性感染，且操作簡單方便，能減輕護理人員工作量。

2.5 切口護理

氣管切口應保持局部干燥清潔，一般每日換藥1次，切口周圍用碘伏消毒后更換無菌紗布，嚴格執行無菌操作，并注意觀察創口有無滲血、滲液，紗布濕時隨時更換。同時觀察氣管套管的松緊度是否適宜，切口周圍皮膚有無感染或濕疹。

2.6 拔管護理

拔管應在病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24～48h后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生。

3 結果

58例重型顱腦損傷患者中，4例因病情嚴重經2～5d搶救后死亡，5例危重患者行氣管切開成功托過7d，不占病死率，3例經搶救7～15d后變為植物人，其余46例安全拔管，未出現并發癥。

4 討論

重型顱腦損傷患者大都病情危重，并存在不同程度的意識障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱甚至消失，自行排痰困難，容易造成痰液積聚，易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進而加重腦水腫，形成惡性循環[4]。氣管切開可以清除呼吸道內的分泌物，改善呼吸困難恢復氣管通氣，提高血氧飽和度，改善腦缺氧，是搶救和治療顱腦損傷患者的重要措施[5]。但氣管切開后可直接與外界環境相通，易使細菌直接侵入，導致患者免疫力下降及各種并發癥的發生，臨床護理工作要點關鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷和防止呼吸道感染[4]。

回顧和分析58例重型顱腦外傷氣管切開患者的護理觀察，表明良好的基礎護理可以減少并發癥，是提高臨床治愈率的關鍵因素之一。重型顱腦損傷患者病情危重，病情變化快，護理人員應該提高職業素養，嚴密觀察病情，第一時間發現異常情況，及時有效地處置。另外要提高護理人員的職業素質，嚴格執行無菌操作技術，熟練掌握氣管切開護理操作技術。對切口的護理和導管的消毒，可以防止繼發感染；更換導管時，熟練的操作可以減少氣管損傷；及時有效地吸痰和適宜的氣道濕化可以保持呼吸道通暢，解決呼吸困難，確保治療效果。此外，現在重型顱腦外傷大部分由車禍引起，一定要竭盡全力讓患者托過7d，這非常重要，這樣可以不占病死率，對社會、醫院、個人都有益。

[1] 劉娟.氣管切開護理體會[J].中外醫學研究,2010,9(32):107-108.

[2] 刁小珍.氣管切開護理體會[J].中國當代醫藥,2010,17(14):85-86.

[3] 李梅,胡三蓮.重度顱腦損傷氣管切開294例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2011,17(23):54-55.

[4] 趙淑霞.66例重型顱腦損傷氣管切開后的護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(6):67-68.

[5] 朱海燕.重型顱腦損傷患者氣管切開術護理干預[J].中國實用醫藥,2009,4(10):218-219.