仰臥位治療脛骨平臺內(nèi)后側(cè)劈裂骨折的術(shù)后護理

顧蓮珍 倪善軍 劉 蘇*

（蘇州大學附屬張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中一種較嚴重的疾病，也是臨床上的常見病和多發(fā)病。傳統(tǒng)上的脛骨平臺骨折根據(jù)前位X線片進行分類，最常用的是Schatzker[1]分類；內(nèi)后側(cè)劈裂骨折或冠狀位骨折則不被包括在這些分類系統(tǒng)中，此骨折類型可單獨出現(xiàn)，也可作為雙髁骨折的一部分。與外側(cè)平臺相比，內(nèi)側(cè)平臺承受更大的應力，治療不當極易發(fā)生骨折再次移位，內(nèi)固定失效從而使手術(shù)失敗。我院自2005年1月至2008年12月共收治21例內(nèi)后側(cè)劈裂骨折的脛骨平臺骨折患者，均采用內(nèi)后側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定，取得了較好的療效。內(nèi)固定手術(shù)治療后可以促進患者進行早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。為了使患者盡早和最大限度的恢復膝關(guān)節(jié)功能，除了給予患者積極有效的治療外，精心的術(shù)后護理非常關(guān)鍵。現(xiàn)將我院2005至2008年收治的21例脛骨平臺內(nèi)后側(cè)劈裂骨折術(shù)后患者的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男14例，女7例；年齡23～61歲，平均年齡43.5歲。所有患者均為閉合性骨折，合并其他部位骨折4例。致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷6例。骨折類型：單純內(nèi)側(cè)劈裂骨折7例，同時合并外側(cè)平臺骨折14例。16例術(shù)前行石膏托外固定，5例行跟跟骨牽引，同時靜脈給予脫水劑消腫。受傷至內(nèi)固定手術(shù)時間為5～12d，平均7.6d。

1.2 治療方法

患者開始用外固定穩(wěn)定，待軟組織損傷及腫脹消退后進行手術(shù)。術(shù)前計劃包括膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，CT平掃三位重建及術(shù)前護理。手術(shù)時患者仰臥于透射線骨科手術(shù)床上，健側(cè)臀部墊枕抬高，先取內(nèi)后側(cè)入路穩(wěn)定內(nèi)側(cè)柱，術(shù)者站在患肢對側(cè)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，外旋同側(cè)髖關(guān)節(jié)，使更容易顯露脛骨近端后內(nèi)側(cè)，在硬腰聯(lián)合麻醉下行仰臥位內(nèi)后側(cè)入路支撐鋼板的固定。如同時有外側(cè)平臺骨折，在同一仰臥位下行常規(guī)外側(cè)入路復位固定和植骨。

1.3 結(jié)果

術(shù)后1周左右出院，術(shù)后8周帶支架扶拐部分負重行走，4周后逐漸棄拐部分負重行走，12周之前禁止完全負重。所有患者于手術(shù)后即刻獲隨訪，患者以后每月復查至骨折愈合以及6個月，12個月常規(guī)復查。攝X片并指導患者功能鍛煉，根據(jù)X線表現(xiàn)和臨床檢查判斷骨折愈合情況，決定患肢負重方式（部分或完全負重）。于術(shù)后12個月測試膝關(guān)節(jié)的功能，參照改良HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標準[2]進行評分。21例患者中，4例術(shù)后失隨訪，17例術(shù)后獲平均16.4個月（12-20個月隨訪）。無切口裂開，無皮膚壞死發(fā)生，根據(jù)Decoster等[3]的評定方法。本組術(shù)后即刻評定：解剖復位即優(yōu)13例，良（臺階或塌陷≤2mm）6例，中（臺階或塌陷2～5mm）2例，差（臺階或塌陷＞5mm）0例。術(shù)后3個月時評定為：優(yōu)8例、良7例、中2例、17例患者骨折均獲愈合。X線顯示骨折愈合時間平均為14.2周（11～16周）；完全負重時間平均16.4周（13～20周）；術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)改良HSS評分平均為87.6分（70～95分）。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理

術(shù)后根據(jù)麻醉方式采用相應的護理常規(guī)。硬腰聯(lián)合麻醉或硬膜麻醉后，患者術(shù)畢回房去枕平臥6h，暫時禁食、禁飲，6h候可進食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如稀飯、爛面條等，逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后每30分鐘巡視病房一次，測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，密切觀察患者神志、生命體征變化，注意傾聽患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。做好基礎護理，保持病房安靜，空氣新鮮，床單位整潔，減少陪客，動作輕柔，給患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有利于患者早日康復。

2.2 心理護理

做好患者及家屬的心理疏導工作，由于大多數(shù)患者均因突發(fā)事件受傷住院，加上對治療及療效不了解，產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理。因此，護士應及時、詳細地做好術(shù)后心理護理，全面了解患者的心理動態(tài)，耐心向患者做好宣教工作，介紹同種病例康復的例子，解除患者的擔憂，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療護理。

2.3 傷口護理

密切觀察傷口敷料的滲血、滲液情況。注意保持傷口引流管的通暢，防止引流管扭曲、受壓、脫落，避免引流液倒流，引起逆行感染。及時正確記錄引流液的顏色、性狀、數(shù)量。拔除引流管的時間一般在術(shù)后48h，拔除引流管以后也要注意觀察傷口出血情況。保持皮膚清潔干燥，定時換藥，促進傷口早日愈合。

2.4 觀察末梢血運

術(shù)后將患肢抬高20°～30°，置于功能位，以利于靜脈、淋巴的回流，減輕患肢腫脹。密切注意患肢的感覺、皮膚溫度、顏色及末梢血運和運動狀況。尤其應了解患肢腫脹疼痛的變化，足背動脈搏動、足趾的感覺等。

2.5 并發(fā)癥預防與護理

2.5.1 下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是骨科患者常見的重要并發(fā)癥。深靜脈血栓會使靜脈回流受阻，引起下肢腫脹。其脫落的血栓會導致嚴重的肺栓塞[4]危及生命。護理措施：①關(guān)心患者，認真聽取患者的主訴，嚴密觀察患者皮膚的溫度、顏色、靜脈充盈度及肢體腫脹疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生及時處理。②指導患者術(shù)后早期進行患肢股四頭肌舒縮運動、踝泵運動及健肢的主動運動。③進食清淡易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素飲食，忌食刺激、油膩、辛辣飲食，多飲水，每日＞2000mL以上，增加膳食纖維，保持排便通暢，防止由用力排便導致腹壓增高影響下肢靜脈回流。④根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗凝藥物，并嚴密觀察用藥后反應，認真做好記錄。本組無靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.2 膝關(guān)節(jié)僵直

脛骨平臺內(nèi)后側(cè)劈裂骨折，特別是嚴重損傷后較常發(fā)生關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵直[5]。內(nèi)固定手術(shù)后，如果患肢長期處于被動體位，缺乏功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)漿液性滲出物和纖維蛋白沉積，易導致關(guān)節(jié)纖維性粘連和軟骨變性。同時由于關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉的攣縮，進一步影響關(guān)節(jié)活動。護理措施：①術(shù)后早期督促患者進行股四頭肌舒縮，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動。②鼓勵和協(xié)助患者進行膝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉和健肢的主動運動，防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮。

2.5.3 褥瘡

部分老年或嚴重的多發(fā)傷患者因長期臥床，身體局部組織及骨隆突處極易發(fā)生壓瘡。護理措施：①每日擦身2次，勤換衣褲，保持皮膚干潔。②保持床單位和被褥干燥、整潔，無皺褶。③給予高蛋白、高熱量富含維生素和鈣質(zhì)的飲食，合理營養(yǎng)。④鼓勵和協(xié)助患者每2～3h翻身，更換體位，用氣圈或棉墊使骨突處懸空，按摩骨突處，促進局部血液循環(huán)，加強皮膚護理交接班。

2.6 術(shù)后功能鍛煉

脛骨平臺內(nèi)后側(cè)劈裂骨折是波及關(guān)節(jié)面的骨折，術(shù)后及易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，骨性關(guān)節(jié)炎等。因此早期功能鍛煉十分重要。①術(shù)后麻醉清醒后指導患者進行股四頭肌等長舒縮鍛煉。②術(shù)后24h指導患者進行股四頭肌等長舒縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運動及足趾背伸運動。每日4～5次，每次30下，循序漸進，以不感到疲勞為度。③術(shù)后48h應用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉儀（CPM），起始角度可為屈曲30o，每日2次，每次15～20min，以后每天增加10～15 o，根據(jù)患者情況，合理安排鍛煉計劃。術(shù)后3d即獲得90o屈曲，如果術(shù)后2周達不到屈曲90o，則日后進一步恢復較困難。③用CPM鍛煉的同時，指導患者做直腿抬高鍛煉。方法為：取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，將肢體抬離床面，開始時抬高約10°，然后緩慢放下，可在他人的協(xié)助下進行，且抬到最高點停留幾秒鐘，雙下肢交替進行。④術(shù)后1周坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)。⑤術(shù)后6周內(nèi)進行床上鍛煉，8周練習扶拐不負重行走，14～20周后逐漸棄拐部分行走。定期復查X線平片，掌握骨折愈合情況來指導具體鍛煉目標。

2.7 出院指導

術(shù)后1周左右可出院，出院時必須向患者做好詳細的出院指導。將鍛煉的方法、注意事項、重要性向患者介紹清楚。使患者主動地在醫(yī)護人員指導下進行科學的功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合的特點及患者身體狀況，有計劃、有針對性進行鍛煉。做好出院后的隨訪工作，對患者鍛煉過程中出現(xiàn)的問題及時準確地給予糾正和指導，合理營養(yǎng)，盡早使患肢恢復功能。

3 討 論

脛骨內(nèi)后側(cè)劈裂骨折較少見，許多臨床醫(yī)生不熟悉，對其認識理解不夠，易導致骨折的繼發(fā)移位，使得對復位及固定的可靠性要求較高，仰臥位內(nèi)后側(cè)入路在復位固定內(nèi)后側(cè)平臺劈裂骨折中是有效的。在嚴重的雙髁骨折，內(nèi)后側(cè)入路對于保護軟組織十分有效，可單獨或與外側(cè)入路同時使用。手術(shù)治療只是完成了初步工作，即使骨折愈合，也距受傷肢體功能恢復相差甚遠。術(shù)后在正確有效的治療與護理下，減輕了患者的心理負擔，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，減輕患者的病痛，預防了并發(fā)癥的發(fā)生，在早期積極的功能鍛煉和中晚期的康復護理下，有效地促進了患者早日恢復正常的工作和生活。

[1] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979,138(1):94-104.

[2] Ghazavi MT,PritzkerKP,Davis AM,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee[J].J Bone Jiont Surg(Br),1997,79(6):1008-1013.

[3] DeCoster TA,Willis MC,Marsh JL,et al.Rank orderanalysis of tibial Platfond fratures:dose injury or reduction predict outcome?[J].Foot Ankle Int,1999,20(1):44-49.

[4] 王樂民,魏林.肺栓塞靜脈血栓形成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:17-28.

[5] 顧玉東.四肢顯微外科學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1998:31.