血液透析治療中低血壓的發(fā)生原因及護(hù)理措施

陳新新

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院，江蘇 贛榆 222100）

維持性血液透析又稱為人工腎，是一種血液凈化技術(shù)，是維持慢 性腎衰竭患者生命的重要手段。低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約25%～50%[1]。血液透析中低血壓指患者的平均動(dòng)脈壓與透析前相比，下降30mmHg以上，或者收縮壓下降至90mmHg以下[2]。低血壓的發(fā)生將影響血液透析治療的順利進(jìn)行，影響透析效果甚至危及患者生命。本文旨在分析如何對(duì)血液透析患者進(jìn)行觀察與護(hù)理，以探討降低低血壓發(fā)生率的有效護(hù)理措施，為臨床護(hù)理工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2010年4月至2012年4月診治的48例慢性腎衰竭患者，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病15例、梗阻性腎病2例；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為以下兩組：①對(duì)照組（n=24）：男14例、女10例，年齡42～73歲，平均（57.6±6.0）歲；②干預(yù)組（n=24）：男13例、女11例，年齡43～75歲，平均（58.7±6.3）歲；對(duì)比兩組患者的性別、年齡，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血液透析方法

日本Nippro透析機(jī)、日本Nippro150透析器，使用碳酸氫鹽透析液。透析液鈉離子138mmol/L，鈣離子1.25～1.50mmol/L，鉀離子2.0mmol/L，透析液溫度為35.5～36.5℃，4h/次，2～3次/周，血流量200～250mL/min，透析液流量500mL/min。根據(jù)凝血情況選擇低分子肝素或者普通肝素抗凝。

1.3 護(hù)理方法

所有患者均采用常規(guī)透析護(hù)理方法，給予患者一般性健康教育。干預(yù)組患者給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)方案。

1.3.1 護(hù)理檔案的建立

給予護(hù)理人員規(guī)范化的培訓(xùn)，所有血液透析護(hù)理人員均能熟悉血液透析的知識(shí)，掌握血液透析相關(guān)性低血壓的誘因及治療方法，能夠全面觀察血透過(guò)程并處理低血壓事件。護(hù)理人員為干預(yù)組每一位患者建立專門(mén)的臨床檔案，透析前進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括患者的年齡、性別、透析時(shí)間及次數(shù)、出血傾向、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀況等，分析個(gè)體可能出現(xiàn)低血壓的原因，給予預(yù)見(jiàn)性預(yù)防護(hù)理并加強(qiáng)觀察。對(duì)于女性患者經(jīng)血過(guò)多、痔瘡出血等具有出血傾向的患者，在不造成管路凝血的情況下可減少肝素用量或者直接使用低分子肝素，避免失血過(guò)多而引起低血壓事件的發(fā)生。

1.3.2 血透前準(zhǔn)備

護(hù)士囑患者透析日透析前一餐減少正常進(jìn)餐量的1/3～1/2，停用胰島素及降糖藥物，透析前應(yīng)正常進(jìn)食或適當(dāng)增加熱量，切忌空腹接受血透質(zhì)量。詳細(xì)檢查透析管路及穿刺針，檢查是否存在滲漏、松脫等現(xiàn)象，及時(shí)更換可避免透析過(guò)程中管道與穿刺針?biāo)擅摱鴮?dǎo)致失血。正確評(píng)估患者的干體質(zhì)量、血紅蛋白等，準(zhǔn)確制定超濾量，防治過(guò)度超濾而增加低血壓事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。

1.3.3 血透過(guò)程中加強(qiáng)觀察

透析過(guò)程中密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等生命體征，上機(jī)后的30min內(nèi)應(yīng)每隔10min測(cè)量一次血壓，待上機(jī)成功后適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。加強(qiáng)年齡大的患者的觀察，在其上機(jī)后的2h內(nèi)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓變化。由于低血糖與低血壓之間存在一定關(guān)系，因此血液透析質(zhì)量中需要警惕低血糖的發(fā)生，出現(xiàn)低血壓先兆癥狀應(yīng)立即給予處理，頭暈、惡心、嘔吐等輕度癥狀者給予含糖食物（如巧克力），癥狀較嚴(yán)重者應(yīng)去枕平臥，將頭偏向一側(cè)以保持呼吸道通暢。一旦發(fā)生低血壓時(shí)間，應(yīng)立即減緩血流量、停止超濾或最小跨膜壓，快速輸注0.9%生理鹽水200～500mL以補(bǔ)充血容量，酌情給予50%葡萄糖靜注或口服。給予吸氧可改善心臟功能，有利于糾正低血壓。透析期間應(yīng)每日記錄體重，一般認(rèn)為體重增加不宜超過(guò)1kg/d，護(hù)理人員準(zhǔn)確計(jì)算透析患者的干體重及脫水量，避免體重過(guò)快過(guò)量脫水而引起低血壓事件。

1.3.4 心理護(hù)理

心理護(hù)理工作應(yīng)貫穿于整個(gè)透析治療過(guò)程，護(hù)理人員于治療前與患者進(jìn)行溝通，向患者簡(jiǎn)要介紹疾病知識(shí)及其治療方法，為患者解答疑問(wèn)，加強(qiáng)其對(duì)血液透析治療的認(rèn)識(shí)，消除患者的思想顧慮，鼓勵(lì)患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。囑咐出現(xiàn)低血壓事件的患者不必恐慌，并解釋低血壓的原因及相關(guān)的預(yù)防治療方法，避免低血壓事件對(duì)患者造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，不利于臨床治療與護(hù)理工作的進(jìn)行。邀請(qǐng)血液透析成功的患者現(xiàn)身說(shuō)教，使患者解除恐懼、緊張等不良心理。

1.4 觀察項(xiàng)目

觀察并記錄兩組患者透析治療期間出現(xiàn)低血壓事件的次數(shù)，血液透析治療中低血壓事件的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、冒冷汗、抽搐、休克等低血壓癥狀，與透析前相比，平均動(dòng)脈壓下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)值下降＞25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用SPSS 13.0 for windows軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

對(duì)照組（n=42）血液透析治療共2963次，發(fā)生血液透析相關(guān)性低血壓事件共249次（占8.40%）；干預(yù)組（n=42）血液透析治療共3012次，低血壓事件共64次（占2.12%）；干預(yù)組的低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

低血壓是維持性血液透析治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，而且老年患者的發(fā)生率更高，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，透析人群中的老齡患者比例也增加，透析相關(guān)性低血壓事件嚴(yán)重危及血液透析患者的生命安全。相關(guān)研究指出，透析治療中低血壓是患者預(yù)后不佳的重要因素，有可能引起急性心血管事件[3]。目前關(guān)于透析治療中低血壓的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床相關(guān)文獻(xiàn)指出，透析治療過(guò)程中血鎂與透析相關(guān)性低血壓密切相關(guān)，治療中血鎂下降是低血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[4]。血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生主要有兩方面原因，一個(gè)是超濾脫水速度超過(guò)人體組織間液血漿再充盈速度，造成低血容量狀態(tài)而導(dǎo)致低血壓時(shí)間，另一個(gè)原因是血容量降低導(dǎo)致機(jī)體難以通過(guò)血管收縮、心率增快的方式來(lái)維持血壓水平，從而引起低血壓時(shí)間[5]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)臨床研究表明[6]，慢性腎衰患者維持性血液透析治療中出現(xiàn)低血壓事件的重要危險(xiǎn)因素之一是低血糖，該項(xiàng)研究為血液透析相關(guān)性低血壓的預(yù)防與治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。

低溫透析可以收縮血管、增加外周血管阻力、促使腎上腺素水平提高、心肌收縮力增強(qiáng)、維持血壓穩(wěn)定，有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[7]。透析治療前充分評(píng)估患者干體質(zhì)量，設(shè)定個(gè)體化的透析脫水量，減少透析期間體質(zhì)量變化程度，維持透析過(guò)程平穩(wěn)可避免低血壓。患者如果有嚴(yán)重貧血、尿毒癥、合并低氧血癥等引起心肌損害的疾病，會(huì)致使心血管的順應(yīng)性降低、對(duì)血容量減少的應(yīng)激反應(yīng)較差，透析治療中出現(xiàn)低血壓的可能性增大，因此必須積極糾正貧血，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素使Hb達(dá)到90g/L以上。

血液透析相關(guān)性低血壓可造成超濾不足、內(nèi)瘺堵塞等情況，不利于透析治療的完成，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床應(yīng)對(duì)血壓透析相關(guān)性低血壓的方法主要是停止透析、調(diào)整透析方法、調(diào)低透析液溫度、口服血管活性藥物，而細(xì)致的護(hù)理工作對(duì)血液透析質(zhì)量也有重要的意義。為了預(yù)防和減少低血壓的發(fā)生，本科室給予血液透析患者個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，本科室血液透析護(hù)士必須嚴(yán)格掌握血液透析相關(guān)性低血壓的誘因、預(yù)防及處理方法，針對(duì)患者的歌廳情況來(lái)制定護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)透析前評(píng)估、加強(qiáng)對(duì)血液透析治療的觀察和護(hù)理，有效減少低血壓的發(fā)生率，從而保證血液透析治療的順利進(jìn)行，提高透析質(zhì)量的同時(shí)也提高了維持性血壓透析患者的生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

[1] 馮婉娜,謝美珍,鐘宇芳,等.血液透析相關(guān)性低血壓的觀察及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(5):9-10.

[2] 沈清瑞,葉任高,余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:41-81.

[3] Iseki K,Miyasato F,Tokuyama K,et al.Low diastolic blood pres sure,hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients[J].Kidney Int,1997,51(4):1212-1217.

[4] 王樹(shù)祥,馬洪波.維持性血液透析慢性腎衰竭患者血鎂與低血壓事件的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2009,29(41):82-83.

[5] 陳丁,孫巖,孫波,等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(6):336-339.

[6] 孫移,別昕,吳麗英,等.慢性腎衰竭患者血液透析低血壓事件與血糖的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2012,7(10):33-34.

[7] 張小玲,洪猛猛.血液透析中低血壓的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,7(13):1239-1240.