小青龍湯加減治療肺部感染臨床體會

肖 艷 指導 顏 芳

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東 廣州 510120）

本院中醫經典科運用中醫經典理論，純中醫成功治療肺部感染多例，其中筆者對本院中醫經典科運用小青龍湯加減治療肺部感染深有體會，現報告如下。

1 臨床資料

2010年3月至2010年11月本院中醫經典科住院患者確診為肺部感染27例，中醫辨證有外寒內飲。其中男性14例，女性13例，年齡51～88歲。入院后均不使用抗生素，采取純中醫治療，根據“內寒外飲”病機，選用經方小青龍湯加減進行治療，熱退表證解后則以清余邪、養正氣為主（如參蘇飲、陳夏六君湯、附子理中湯等）。若純中醫治療72 h臨床無好轉，并出現其他臟器功能損害逐漸加重者，改為其他中醫思路治療或根據臨床情況及抗感染相關指南選用抗生素，則當作無效病例。結果只有2例無效，治愈率和好轉率達92.6%。

2 病案舉例

病例1：張某，女性，81歲，高血壓病史4年。加拿大華僑回國探親勞累，春季氣候多變之時，起居不慎感受涼而咳嗽、咯湯，并喘促，遷延2周不愈。于2010年3月8日因“咳嗽、咯痰2周，氣促10 d”入院。入院癥見患者神清，疲倦乏力，氣促，動則尤甚，時有咳嗽，咯較多白黏痰，夜間咳多，咳甚牽引胸腹疼痛，無寒熱，口淡，喜熱飲，納差，因咳喘不停夜眠差，小便頻急，大便干結，舌淡紅，苔薄白膩，左手寸脈浮，余脈均沉細。查體：雙肺呼吸音粗，右肺可聞及明顯干濕啰音，雙肺散在干啰音。血常規：白細胞9.41×1012/L，中性粒細胞0.78。痰涂片：革蘭陽性菌。胸部X線攝片：右肺上葉尖段、前段炎癥。中醫診斷：喘證（外寒內飲）。西醫診斷：（1）肺部感染；（2）高血壓病2級（高危組）。 治以外散表寒、內化飲邪為法，首方以小青龍湯加減：生麻黃3g，熟附子30g，桂枝 15 g，干姜 15 g，炙紫菀 15 g，炙款冬花 15 g，厚樸 15 g，生山茱萸肉30 g，北杏仁15 g，炙甘草30 g，生姜15 g。每日1劑。患者在服藥當晚即出現咳喘加重、氣上沖，咯吐1大碗痰涎，第2日喘促消失，但仍有咳嗽、咯痰，服藥3劑后留有少許咳嗽、氣短未盡，故用平和之劑參蘇飲善后調理，患者迅速痊愈，復查胸片炎癥基本吸收出院。

按：這是一個明確肺病感染較重的高齡女性患者，住院期間未用任何西醫包括抗生素治療，主要通過小青龍湯等中藥純中醫治療，患者肺炎很快痊愈，復查胸片肺炎完全吸收出院，住院時間僅1周。從中可以看出中醫藥在治療感染性疾病同樣有效。

病例2：楊某，男性，73歲。既往慢性支氣管炎病史10余年。2010年8月12日因咳嗽咯痰、鼻塞流涕3 d，發熱1 d入院。患者3 d前受涼后出現咳嗽，咯白稀痰，量中等，伴有鼻塞流涕，噴嚏，咽痛，未服藥治療，癥狀逐漸加重，入院前出現發熱，體溫最高38.8℃。癥見神清，精神疲倦，暫無發熱，稍有惡寒，咳嗽，咯白稀痰，量中等，鼻塞流涕，噴嚏，咽痛，暫無氣促，無汗出，納可，小便多，大便正常。舌淡，苔黃微膩，脈弦滑略浮。查體：雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕啰音。檢查血常規正常，胸部X線攝片：符合慢性支氣管炎，并考慮合并右下肺感染。中醫診斷：肺熱病（外感內飲）。 西醫診斷：（1）肺部感染（右下肺）；（2）慢性支氣管炎。入院以“散寒蠲飲”為法，予參芪扶正針靜滴以扶正驅邪，雷火灸關元，氣海固本培元，方用小青龍湯合四逆湯加減：麻黃 10 g（先煎），桂枝 10 g，生姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 10 g，生半夏 20 g，細辛 10 g，甘草 10 g，五味子10 g，每日1劑。 8月13日患者無發熱，惡寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、噴嚏基本如前，咽痛較前明顯，舌淡，苔黃微膩，脈弦滑略浮。中藥繼以“散寒蠲飲”為法，中藥在原方基礎上略予調整，麻黃、附子加量增強散寒開結力度，加桔梗、杏仁宣通肺氣，加石膏通胸絡，生姜改為干姜溫補肺腎，患者痰稀而不黏，去半夏，方藥如下：麻黃20 g（先煎），桂枝 10 g，干姜 20 g，赤芍 20 g，熟附子 15 g，細辛 10 g，甘草 10 g，五味子 10 g，石膏 30 g（先煎），桔梗 10 g，杏仁 10 g。 每日1劑。8月18日患者無發熱惡寒，咳嗽明顯減輕，咯少量白色黏痰，無鼻塞流涕，無咽痛，舌淡，苔白，脈弦細。查體：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。患者表證已解，現舌脈轉變為中焦虛寒本底顯露。正如《傷寒論》所云“大病差后，喜睡，久不了了，胸上有寒，當以溫藥和之，宜理中丸”。故予附子理中湯加減調理。8月26日患者神情，精神佳，偶有咳嗽，無痰，余無不適，舌淡，苔薄白，脈細。查體：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。復查胸片：右下肺感染有所吸收、減少。

按：患者感受外邪后，出現發熱、惡寒、咳嗽、咯白稀痰、鼻塞流涕、噴嚏、氣促等外感癥狀，并多可辨證為外寒內飲，當即使用小青龍湯散寒蠲飲，但小青龍湯易拔陽氣，故合入四逆湯固護陽氣。經治療，表邪已去，本虛顯露，多以中焦虛寒為主，故予附子理中湯調理中焦。

3 治療體會

目前因抗生素的濫用導致泛耐藥菌甚至全耐藥菌的產生，使全世界都面臨著抗生素失效的危機，所以充分發揮中醫藥的獨特療效和優勢，降低抗生素的嚴重濫用，具有重要的臨床意義。臨床醫學是“對抗”治療，對于肺部感染，常規使用抗生素，強調殺菌抑菌；而中醫強調的是時時固護正氣，扶正以驅邪，更加重視患者的主觀感覺，充分顯示了中醫“扶正以驅邪，祛邪不傷正”的獨特治療思路。

小青龍湯是“醫圣”張仲景所創的一首治療外寒內飲的著名方劑。《傷寒論》云“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”。外有表寒、內有水飲是本病證的基本病機，外寒引動內飲，內外合邪，外來的是寒邪，內里是水邪，合起來就是水寒，水寒射肺導致肺失宣降而出現了咳喘。“干嘔、發熱而渴”、“或喘”是3個主癥，干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的；發熱是外有表邪所致；渴，或喘，是小青龍湯適應證中的最主要的主癥。小青龍湯僅七味藥物，諸藥相合，在外解表散寒，在內有溫通三焦，具有通治上、中、下三焦寒飲的功效。本方溫散而不傷正，酸斂而不留邪，標本兼顧，既可用于新感外寒內飲之證，又可用于咳喘宿疾外寒引動內飲的標急之證。《傷寒論》提到服小青龍湯多用茯苓桂枝五味甘草湯類善后，而筆者分析患者喘促、口淡喜飲等內飲癥狀基本消失，而以少許咳嗽、咯痰、疲乏為主，類似虛人外感有痰癥狀，故用參蘇飲或陳夏六君湯調理，效果良好。根據筆者臨床實踐體會，只要辨證得當，肺部感染用中醫藥治療往往臨床效果良好，并無抗生素藥后發熱雖退，但咳嗽纏綿、氣短頭暈、胃納不佳、大便溏薄等現象，只要明確表邪已去，即可予補益劑，既能調節氣機，鼓邪外出，又能固護正氣，從而提高臨床療效。