亞急性重癥肝炎辨治經(jīng)驗

李 龍 杜永平 張月萍 劉 靜 馬利利

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)，陜西 西安 710032；3.陜西省結(jié)核病防治院，陜西 西安 710100）

亞急性重癥肝炎是由不明病因?qū)е碌母渭?xì)胞新舊不等的大面積壞死（壞死面積≤50%），以肝腎功能急劇衰竭，發(fā)病急、死亡率較高為特征的一種疾病。臨床上主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深、腹水、肝臟形態(tài)縮小、高度乏力、食欲明顯減退、嗜睡或煩躁和頑固性惡心嘔吐等，預(yù)后較差。

亞急性重癥肝炎是一種脾、肝、腎三臟不足，脾虛為主，肝腎兩虧的本虛標(biāo)實疾病。因濕濁之邪稽留，脾失健運，故可見腹部脹滿、雙下肢凹陷性水腫、舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡苔膩等證候。脾虛氣血生化乏源，致使肝腎精血虧虛，終致脾、肝、腎三臟俱損，可見患者全身乏力，精神萎靡，納差、少尿等癥。因此，治當(dāng)益氣健脾、平補肝腎，予黨參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、山藥益氣健脾培補中州；脾土乃后天之本，土運則氣血生化源泉不斷，正氣得充，抗邪于外，則可療沉疴起痼疾。藥理學(xué)研究表明，益氣健脾可以有效增強(qiáng)肝、腎臟器的血液灌注量，從而減少其病變部位的缺血，防止肝細(xì)胞和腎單位的壞死。

厥陰風(fēng)木主疏泄氣機(jī)，助其運化，太陰濕土司運化水谷而營木，利其疏泄，二者生理上相互為用，病理上相互影響，肝脾和則人體氣機(jī)調(diào)暢，氣血生化旺盛。二者失和則木郁乘土，致脾土失運，或土虛濕蘊，致肝木郁滯，故形成肝脾不和之證。黃坤載先生于《四圣心源》注“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬。水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生。木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土”。此觀點說明了肝木與脾土在病理上相互影響的關(guān)系。故在該病的治療中要肝脾同治，在健運脾土的基礎(chǔ)上佐以醋香附、川楝子、白芍、雞血藤、延胡索、柴胡等柔肝理氣的藥物，可謂效如桴鼓。脾為后天之本，腎為先天之本。轉(zhuǎn)相滋養(yǎng)，相互為用。腎虛陽氣衰弱，則脾失溫煦而運化失司，致使寒濕之邪內(nèi)停，組方中予巴戟天、淫羊藿以健脾溫腎。針對患者高膽紅素血癥的治療，杜永平副教授以金錢草、田基黃、茵陳蒿清肝利膽，退黃除濕，以達(dá)到益氣健脾、平補肝腎、利濕退黃的目的。

1 病案舉例

王某，男性，54歲，2010年2月11日初診。乏力、納差1月余，加重伴眼黃、尿黃半月。2010年1月5日就診于某醫(yī)院消化內(nèi)科，住院治療7 d，給予“還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿、人血白蛋白、新鮮血漿等”保肝、降酶及支持治療，病情隨后惡化（未見化驗單），于2010年1月12日轉(zhuǎn)入第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染科療區(qū)ICU療區(qū)，入院查體：患者精神不振，食欲較差，時有惡心嘔吐，出現(xiàn)低熱，伴間斷干咳，皮膚及鞏膜深度黃染，移動性濁音陽性，腹圍110 cm，雙下肢輕度凹形性水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.84×109/L，PLT 74×109/L，HGB 117 g/L；PT 48.3 s，PTA 9.7%； 肝功：ALT 239 U/L，AST 191U/L，ALB 28.6g/L，TBIL 468.13μmol/L，DBIL 210.3μmol/L，IBIL 123.28 μmol/L；乙肝五項 HBsAb 陽性，甲、丙、丁、戊、庚肝抗體陰性，HIV抗體陰性，血氨正常；癌胚抗原正常，AFP 65.73 ng/m，CA 19～9157.7 U/mL，CA 125110.3 U/mL；B 超示肝大小正常，圖像符合彌漫性損傷性病變，膽囊大小正常，膽汁淤積，圖像符合膽囊炎，門靜脈內(nèi)徑增寬，腹水中量；根據(jù)以上特點診斷為亞急性重癥肝炎（病因未定）；膽囊炎；雙肺感染；雙側(cè)胸膜腔積液。遂給予還原型谷光甘肽、復(fù)方甘草酸苷、極化液、維生素K1等保肝降酶退黃，促進(jìn)凝血因子合成，肝水解肽促進(jìn)肝細(xì)胞生長，注射用胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，門冬氨酸鳥氨酸抗肝性腦病，頭孢曲松鈉抗感染，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，奧美拉唑抑酸，氨基酸等對癥治療；住院期間行人工肝血漿置換術(shù)兩次，膽紅素吸附1次，效果均無好轉(zhuǎn)，并發(fā)Ⅱ度肝性腦病，增強(qiáng)CT示：雙肺感染，雙側(cè)胸膜腔少量積液，腹腔中量積液；住院治療27 d無效后出院。2010年2月11日就診于筆者。癥見神疲乏力，時有畏寒，身目俱黃，黃色晦暗如煙熏，四肢不溫，納少脘悶，腹部脹滿，雙下肢中度凹陷性水腫，腹圍112 cm，大便不實，小便量少，偏紅褐色，口淡不渴，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉遲無力。中醫(yī)診斷為黃疸（陰黃），辨證為脾腎兩虛、濕阻肝膽，法當(dāng)補腎健脾、柔肝利膽。擬方：蒼術(shù)10 g，茵陳蒿15 g，土茯苓20 g，白術(shù)20 g，茯苓 15 g，延胡索 10 g，蒼術(shù) 20 g，干姜 15 g，白芍 10 g，醋香附 10 g，巴戟天 10 g，淫羊藿 15 g，決明子 10 g，黨參 20 g，懷山藥20 g，雞血藤10 g，陳皮10 g，甘草6 g。共10劑，每日1劑。飲食禁忌腥葷油膩生冷。

二診（2月21日）：患者腹部脹滿、腹圍107 cm，全身乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢凹陷性水腫明顯改善，無明顯惡心、嘔吐，但食欲較差，24 h尿量約1300 mL左右，小便偏棕黃色，大便可，睡眠可，舌體胖大，邊有齒痕，色暗淡，苔白膩，脈沉遲較前好轉(zhuǎn)。輔助檢查：血常規(guī) WBC 6.16×109/L，PLT 83×109/L，HGB 120 g/L；PT 32.3 s，PTA 21.9%； 肝功：ALT 171 U/L，AST 165 U/L，ALB 31.7 g/L，TBIL 389.1 μmol/L，DBIL 196.5 μmol/L，IBIL 113.3 μmol/L； 據(jù)證較前有所改善，脾土漸盛，但濕濁之邪未散，故方中黨參、白術(shù)用量各30 g，并加入白茅根 15 g，金錢草15 g，田基黃 15 g，加強(qiáng)利濕退黃。

三診（3月6日），患者全身乏力、腹部脹滿較前明顯好轉(zhuǎn)，腹圍96 cm，全身皮膚無明顯黃染，但鞏膜仍有輕度黃染，食欲較前好轉(zhuǎn)，24 h尿量約1600 mL，大便可，睡眠可，舌體胖大，邊有齒痕，色暗淡，苔薄白偏膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)正常；PT 21.7 s，PTA 56.9%； 肝功：ALT 171 U/L，AST 165 U/L，ALB 31.7g/L，TBIL 302.1μmol/L，DBIL 196.5μmol/L，IBIL 113.3μmol/L；此次就診脾氣充盛，據(jù)其脈象將二診組方中金錢草、田基黃、茵陳蒿用量均減至10 g，去醋香附、延胡索，加枸杞子、狗脊、杜仲、續(xù)斷各15 g平補肝腎。后續(xù)按初診基礎(chǔ)方藥守方服藥6個月，隨訪至今，患者所查生化指標(biāo)、腹部超聲、CT檢查等皆正常。