柴瑞靄治療卑惵癥的臨床體會

柴 巖 李鵬濤 指導：柴瑞靄

1.山西省運城市中心醫院，044000

2.山西省運城市中醫醫院

3.山西省運城市中醫藥研究院

柴瑞靄治療卑惵癥的臨床體會

柴 巖1李鵬濤2指導：柴瑞靄3

1.山西省運城市中心醫院，044000

2.山西省運城市中醫醫院

3.山西省運城市中醫藥研究院

柴瑞靄老師出生于中醫世家，主任醫師，系第三批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。筆者作為柴瑞靄全國名老中醫藥專家傳承工作室的成員，有幸跟隨導師學習，侍于師旁，對其治療卑惵癥略有所悟，現將其經驗整理如下。

歷代論述

卑惵癥，歷代醫家論述甚少，后世醫家對其論治既少且略，明代以前僅《靈樞·本神》篇云：“是故怵惕思慮者則傷身，神傷則恐懼自去流淫不止……恐懼者，神蕩憚而不收”。此非明言卑惵，但已寓恐證與卑惵合論之。迄至明代，戴思恭《證治要訣·驚悸怔忡》指出：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵，以血不足故”。不僅首次提出“卑惵”之病名，形象地描述了本病的癥狀特點，而且強調其病機與血不足有關，為后世辨治本病奠定了理論基礎。嗣后，《雜病源流犀燭·怔忡源流》亦謂：“卑惵，心血不足病也，與怔忡病一類。其癥胸中痞塞，不能飲食，如癡如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門后，見人即驚避無地，每病至數年。”此除說明其病機特點、補充其臨床表現外，還提示了該病病程較長，治療較為頑難。卑惵癥雖歷代記述不多，但也陳述了其基本概況。

臨床表現

柴老師認為，雖然戴思恭在《證治要訣·驚悸怔忡》中作了描述：“痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”，但老師通過對本病的臨床觀察，認為卑惵癥的癥狀正如卑惵之病名一樣主要表現為自卑愧疚，驚恐膽怯，神情疑慮，精神惶惑，胡思亂想，不能自控，自責自詈，不能自主，而且經常心胸痞塞、心煩少寐，舌苔白或白膩，脈象以弦滑為主。卑惵，亦稱卑怯。卑為自卑愧疚之感，惵即思懼怯懦之貌，以卑惵命其病名，揭示了本病的臨床表現及其精神狀態的特點。在臨床中，卑惵癥與驚悸怔忡雖有相似之處，但兩者的鑒別在于卑惵癥之胸中不適由于痞塞，并有明顯的自卑、無語、赧顏、膽怯，見人則驚避，而驚悸怔忡之胸中不適緣于心跳，雖有坐臥不安，并不避人。卑惵臨床脈象多見弦滑，而驚悸怔忡一般多伴有促、結、代、疾、遲等脈象出現。

病因病機

柴老師認為，古代醫家認為本病的病因是“心血不足病也”，治療僅從虛證立論，似太粗略。臨床通過對證、舌、脈的分析，可知卑惵的病因病機較為復雜，其發病與情志所傷或精神刺激、暴受驚駭等因素亦密切相關。雖然卑惵癥多為因虛致實的虛實夾雜癥，虛者責之心血不足，心膽氣虛；實者責之痰瘀內阻。臨床證型隨辨證而確立，但臨床遇見最多的還是心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機這一證型。《靈樞·邪客》謂：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”《證治匯補·驚悸怔忡》所謂：“心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位……”即形成了心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機的病理機制。若病程日久可進一步導致心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷，痰濁內阻日久或氣滯血瘀，每使痰瘀互結，乘虛而內阻神舍，痰瘀內阻，神不得歸，而使本病進一步加重。

治則選方

柴老師認為，臨床通過“審證求因”已求證本病的基本病機是心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機，或心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，或痰居日久，痰瘀互結，乘虛而內阻神舍，痰瘀內阻，神不得歸。因此又根據“審因論治”擬定出：養心血、化痰濁、通心氣、暢神機為其基本治療原則。基于此原則擬定出加減十味溫膽湯治療卑惵癥。基礎方：茯神12g，清半夏10g，陳皮10g，炒枳殼10g，炒酸棗仁20g，柏子仁12g，炒遠志6g，石菖蒲8g，郁金10g，合歡花10g，當歸12g，太子參12g，浮小麥30g，生甘草10g，炒谷芽15g。若痰濕內阻較重者，去太子參、生甘草，加膽南星、炒萊菔子滌化痰濁；若脘痞納呆、舌苔厚膩者，加蒼術、厚樸、神曲燥濕和胃；若神志驚恐明顯者，酌加紫貝齒、珍珠母、龍齒鎮驚定怯，若偏痰瘀內阻者，可加丹參、紅花、凌霄花活血散瘀。方中柏子仁、茯神、炒酸棗仁、當歸養心血，安心神；半夏、陳皮、膽南星、郁金、石菖蒲化痰濁，開心竅；浮小麥、生甘草、炒遠志、合歡花養心氣，暢神機；枳殼、谷芽寬中下氣，蘇胃醒脾，以除痞塞。全方共奏養心血、化痰濁、補心氣（通心氣）、暢神機之效，不失為治卑惵癥之良方。

病案舉例

患者，女，40歲，已婚，2011年8月31日初診。

患者2009年冬季因白帶量多在某醫院診為宮頸糜爛，行TCT檢查，因TCT檢查結果1周才能回報，患者害怕自己患有惡性疾病，常胡思亂想，睡眠極差。1周后雖TCT回報結果正常，但患者出現輕微的自卑、寡言、疑慮、膽怯，不愿見人。2010年5月又因生氣致腹脹如鼓，大便7～8天一行等，經治療癥狀反增不減。又在某醫院行胃鏡檢查示：膽汁反流性胃炎；結腸鏡示：結腸息肉。并行結腸息肉病檢。患者又疑自己患惡性疾病，1周后雖病理回報良性息肉，經治療胃腸癥狀好轉，但患者胡思亂想，不能自控，在原有經常自卑、寡言、疑慮、膽怯、不愿見人的基礎上，病情復又加重，出現神情疑慮，害怕獨處，自卑自憐，驚恐膽怯，心胸痞塞，心煩少寐，2011年2月在某市醫院行結腸息肉切除術。術后患者又開始胡思亂想懷疑自己患絕癥，此后以上癥狀不斷加重，而且伴有徹夜不眠，失去工作能力。雖未間斷治療，但癥狀緩解不明顯。來診時：自卑愧疚、寡言簡出、喜歡幽居、不愿見人、驚恐膽怯、神情疑慮、害怕獨處，常需家人陪伴，胡思亂想，害怕自己患有重病，不能閉目，閉目胡思亂想愈甚，不能自控，心胸痞塞，不思飲食，心煩焦慮，徹夜難眠。舌苔白微膩，脈象弦細滑。中醫診斷：卑惵癥；辨證屬：心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機；治宜：養心血，化痰濁，補心氣（通心氣），暢神機；方用：柴師自擬加味十味溫膽湯化裁。處方：茯苓15g，清半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，炒枳殼10g，炒酸棗仁60g（搗），夜交藤30g，柏子仁12g，茯神12g，炒遠志6g，石菖蒲8g（后入），郁金10g（搗），合歡花10g，浮小麥30g，生甘草10g，炒谷芽15g，炒神曲15g。每日1劑，水煎服，連服15劑。

9月15日二診：藥后睡眠好轉最為明顯，每晚能安睡6h；自卑、愧疚、驚恐、膽怯之象顯減，漸愿與人接觸，不需家人陪伴；痞塞、納呆明顯好轉，心胸漸寬，神思漸清，思維已能自控，舌苔轉薄白，脈象弦細略滑。至此痰濁之象始退，當增養心血之品，原方減炒酸棗仁為30g，去夜交藤、膽南星，加當歸12g，太子參12g。每日1劑，水煎服，繼服15劑。

9月30日三診：藥后睡眠正常，自卑、愧疚、驚恐、膽怯之象盡釋，心胸痞塞亦除，納食正常，心胸寬暢，神思豁朗，余癥悉除。再損滌痰開竅諸藥，略加養血安神之品，繼服30劑，鞏固療效。

2012-02-01）