濕阻大腸臨證治驗舉隅

陳宗勇

（陳宗勇中醫內科診所，廣東汕頭 515071）

濕阻大腸臨證治驗舉隅

陳宗勇

（陳宗勇中醫內科診所，廣東汕頭 515071）

便秘致病之由，因熱、因冷、因虛、因濕、因氣、因積等均可致之，故前人分為熱秘、實秘、虛秘、冷秘、氣秘、腸濕、燥秘等。余在臨床發現一些便秘患者其病在腸，但與脾胃及腎有密切關系。因脾胃主食物的受納及運化，腎又主開合。其發病原因，有燥熱內結；憂思惱怒、氣機郁滯；勞倦內傷，身體虛衰，氣虛無力排便。就病機而言，陽盛之體，或過食辛辣厚味，使腸胃積熱，或熱病傷陰，津失輸布，不能下潤大腸，而致大便干燥；憂愁思慮過度，或久坐少動，也能使氣機阻滯、腸胃功能失職，糟粕內停，不能下行造成大便秘結；病久或產后和年老氣血虧虛，氣虛則傳送無力，大便排出艱難，血虛則津枯，大腸失濡，故大便干燥，排便不暢，甚至秘結不通；腎不足，溫煦無能，寒從中生，使腸胃傳導無津液不行等均可致之。不論何種原因引起大腸傳導功能失常，糞便在腸內停留時間過長，都可導致本病的發生。

余在臨證長期實踐中，又制定了一些行之有效的方劑。如氣滯者宜順氣行滯；氣虛者當益氣補中，陰血不足者宜養血通幽。老年腎氣衰微，陰陽虛者多罹此疾，蓋腎主五液，司二便。《素問·至真要大論》謂：“大便難……病本于腎。”津液干枯者，宜溫潤補腎，方以蓯蓉丸；陽虛寒凝者，宜溫通開結，服以半硫丸。余在臨證對老年便秘患者多從腎治收功，需按證施治，則不可濫用瀉藥。另外，肝膽疾病，經常保持大便通暢，對疾病的恢復將大有裨益。

溫病學家葉天士曰：腸痹必開降肺胃，采用邪正合治、臟腑合治、二腸并治、兩少陰合治、臟腑氣血合治的法則，使復雜多變的疾病收效良好。從溫熱學家根據溫熱病和濕溫病的特點論述，對本證又有新的認識。如中醫古籍的宣白承氣湯，施于肺氣不降，痰涎壅滯，喘嗽不寧患者的治法理論，為我們今天用瀉下法治療痰熱壅盛之肺炎病例，提供了良好的范例，因肺與大腸相表里故也。余常以“以補藥之體，作瀉藥之用”的增液湯，取得很好效果。

如濕邪久郁，阻于大腸，氣機窒塞而致的便秘者，除排便困難外，常因臟腑氣機阻滯，往往引起腹中脹痛、腫塊，如“功能性巨結腸癥”，其病機由濕阻大腸引起，中醫古籍雖無此病名，但從臨床證候來看，似屬于中醫之“腸痹”、“便秘”等范疇。在臨證中常見以實秘、燥秘為多，而濕邪久郁，阻于大腸之便秘，較為罕見。2011年10月，遇一較為典型便秘病例，其病因病機和癥狀表現，雖與《溫病條辨·下焦篇》“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”不盡相同，但根據“少腹硬滿，大便不下”而采用本法，同樣獲得治愈。初因辨證未確，致無效驗，后依濕邪治之，而病告痊愈。

患者，女，33歲，2011年10月22日初診。

主訴：便秘長達5年余。因患者產后第二個月陰雨纏綿，房屋較為潮濕，繼而便秘，在當地衛生站就診，服潤腸丸、通便茶等。初服有效，后增加藥量亦無通便作用，于是曾多次更醫，療效不顯。某醫院檢查：經X線拍片造影，結腸從升部到降部皆粗大如拳，診斷為功能性巨結腸炎。要求住院，曾用輸液和服西藥治療，后靠灌腸維持，灌腸后解出水樣便，少量干結糞塊，且腹部經常腸鳴轆轆有水聲感覺，住院30天仍未見好轉，患者失掉治療信心，經人介紹轉余醫治。

現證：面色晦而不澤，心悸氣短，乏力無神，脘悶腹脹，稍飲水漿即全身腫脹難忍，因而不敢飲水，食欲不佳，大便秘結，納谷呆滯，體重下降。脈象濡弱，苔薄白而干，一派虛羸之象，毫無陽明熱結之候。

從患者癥狀分析：深感棘手，考慮久服攻伐之劑，脾肺氣虛，精血受傷，為自然之理。脾主運化，運化失職，水谷代謝失常，溢于肌膚則全身腫脹，腸道失于傳導，則滯留下焦，腑氣難通也。肺氣不行，失其肅降之令，水道不能通調，當是全身腫脹、小便不利之又一因素。且肺與大腸相表里，肺氣不利以致大腸傳導失職，同樣可以引起便秘。于是余選用益氣培本、養血潤腸法。方藥：黨參15g，白術10g，黃芪15g，炙甘草10g，生地黃10g，玄參10g，陳皮10g，當歸10g，炒萊菔子10g，枳實10g。5劑，水煎服。本方意欲用補中益氣加枳實、萊菔子以調暢氣之升降，加強腸胃之蠕動功能。生地黃、玄參以增液潤腸。

二診（10月27日）：服藥后諸證依然，遂告曰：本病已久，必有耐心，須緩圖收效，囑其再服，以觀動靜，并加服麻仁潤腸丸每次1丸，每天2次，以作應急之舉。連續進上方8劑，仍毫無寸功，當晚余徹夜未寐，思慮再三，豁然有悟，憶其患者主訴，“曾用輸液和服西藥治療，后來靠灌腸維持，灌腸后解出水樣便，很少干結糞塊，且腹部經常腸鳴轆轆有水聲感覺”，從主訴分析顯示濕邪久阻于大腸之證，口渴而不敢飲，飲則全身腫脹，此為濕邪壅盛、氣機窒塞之候，此癥與虛秘、實秘迥然不同。

方藥：遵吳鞠通宣清導濁法，藥用：茯苓30g，川厚樸15g，杏仁10g，藿香10g，紫蘇梗10g，晚蠶砂（布包）15g，炙酥皂角子（為末）4g（沖服），炒萊菔子15g。5劑。

三診（11月5日）：藥進5劑，病情有減，小便明顯增多，完全可以順利自行排出大便，腑氣得通，濕濁得化，胃納大開，食量較前增加兩倍，因病初愈，囑少吃多餐，飲水亦不再腫脹，癥狀已減其半。繼服上方十余劑，半月后，面色紅潤豐腴，體重增加，與初診時形瘦神疲判若兩人，精神愉快，癥已痊愈。

按：本病為何先服補中益氣、增液潤燥之劑無效，而用宣清導濁法則立竿見影？關鍵在于要詳為審證，細心推究，找出其前法不效之由，正確處理扶正與祛邪的關系。初診僅看到久服攻伐之劑損傷正氣的一面，而忽視了濕邪壅遏下焦，氣機阻滯的一面。所以運用宣清導濁湯化裁加減：用茯苓淡滲水濕；晚蠶砂清化下焦濕濁；炙酥皂角子燥濕通便；杏仁宣肺以利肺氣，藿香、紫蘇芳香化濕，升清降濁；川厚樸苦溫燥濕，寬腸消脹；炒萊菔子下氣通便。諸藥同用，共奏宣肺化濕、利氣通便之效，以收全功。

2012-02-09）