中西醫結合治療反流性食管炎40例療效觀察

霍玉枝 靳素萍

1.山西省屯留縣中醫院，046100

2.山西省長治市中醫院

中西醫結合治療反流性食管炎40例療效觀察

霍玉枝1靳素萍2

1.山西省屯留縣中醫院，046100

2.山西省長治市中醫院

反流性食管炎（RE）是由于食管下段括約肌功能失調，胃或十二指腸少量內容物經常反流入食管而引起的食管黏膜的炎性病變，它是胃食管反流病（GERD）的一種。筆者2009年6月～2011年6月在常規西藥治療反流性食管炎的基礎上加用中藥四逆溫膽湯加味治療肝胃不和型RE 40例，療效較好，現報道如下。

一般資料

診斷標準：參照中華醫學會消化內鏡學分會2004年2月制定的《反流性食管炎診斷及治療指南（2003年）》。中醫證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》的肝胃不和證診斷標準。主癥：吞酸、噯氣、脘脅脹痛、呃逆、脈弦；次癥：情志抑郁、不欲食、喜嘆息、胃脘嘈雜。

納入標準：符合RE的診斷與辨證標準，年齡26～70歲。

排除標準：①并發食管惡性腫瘤，合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病或精神病者；②妊娠及哺乳期婦女；③對研究藥物過敏者；④年齡在26歲以下或70歲以上。

觀察病例為本院內科門診的RE患者，中醫辨證為肝胃不和型，隨機分為兩組。其中治療組40例，男24例，女16例；年齡26～70歲，平均43歲；病程0.5～5年。對照組40例，男22例，女18例；年齡26～69歲，平均42歲；病程1～5年。兩組患者性別、年齡、病程、中醫證候、病情分級等經統計學處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法

對照組給予質子泵抑制劑抗食管反流以及促進胃腸動力西藥治療。奧美拉唑20mg，每天2次，口服；莫沙比利5mg，每天3次，餐前15min口服。

治療組：在對照組常規藥物治療基礎上加服中藥四逆溫膽湯加味。處方：柴胡、枳實、半夏、元胡、川楝子、香附、陳皮各15g，白芍、旋覆花、焦白術各20g，黃連、莪術、竹茹各10g，吳茱萸3g，海螵蛸（先煎）、煅瓦楞子（先煎）、代赭石（先煎）各30g，甘草5g。水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。1個月為1個療程。臨證若有兼證可隨機加減，如兼驚悸不安加生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁，重鎮安神；兼肝胃郁熱加焦梔子、龍膽草，清瀉肝熱；兼脘腹脹滿、大便秘結加生大黃、厚樸，泄熱通下散結。

兩組患者基礎治療相同，均調整生活方式，如餐后保持直立，避免過度負重，不穿緊身衣，睡眠時胸部以上抬高15°，限制高脂肪飲食，忌服咖啡、巧克力、酸辣食品，戒煙酒。

觀察指標：對所有患者于治療前后分別進行以下各項指標的監測和評估。①療效性指標：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》胃鏡療效、中醫證候療效。②安全性指標：觀察患者生命體征及血常規、尿常規、大便常規隱血、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查，以及用藥期間的不良反應等。

治療結果

療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定。①胃鏡療效：治愈：積分為0；顯效：積分減少2分；有效：積分減少1分；無效：積分無變化或增加。②中醫證候療效；顯效：臨床主次癥狀消失或基本消失，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀明顯好轉，證候積分減少30%～70%；無效：證候積分減少＜30%。

兩組患者胃鏡療效比較：治療組40例，顯效12例，有效26例，無效2例，總有效率95%。對照組40例，顯效8例，有效24例，無效8例，總有效率80%。兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

兩組患者中醫癥候療效比較：治療組40例，顯效8例，有效30例，無效2例，總有效率95%。對照組40例，顯效6例，有效27例，無效7例，總有效率82.5%。兩組比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

不良反應：觀察期間兩組患者的一般情況檢查以及血常規、尿常規、大便常規隱血、肝腎功能、心電圖等實驗室檢查均未發現與用藥相關的不良反應。

討論

RE的主要臨床表現為燒心、胸骨后疼痛、反酸等，發病原因與情志不暢、感受外邪、飲食所傷、過食辛辣酸性刺激物、過度吸煙飲酒等有關。其病位在食管，但食管于胃相連，屬胃氣所主，就其病機而言，與肝、膽、脾、胃、肺皆有聯系，而肝、膽在疾病中則占有重要地位。歷代醫家將其歸屬于“吐酸”、“嘈雜”、“痞滿”、“嘔吐”、“呃逆”等范疇。誠如劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》云：“酸者，肝木之味也。肝木自勝，故為酸也。”高鼓峰《四明心法·吞酸》說：“凡為吞酸盡屬肝木、曲直作酸也。”可知治療肝為根本，肝與胃是木土乘克的關系，若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，克犯脾胃，氣機阻滯，不通則痛，濁氣上逆發為諸癥。

西醫學認為，RE主要是由胃和十二指腸內容物，特別是酸性胃液和膽汁反流至食管，引起食管黏膜發生炎癥、糜爛、潰瘍所致。損傷程度和反流癥狀與反流物的質量及接觸時間有關，因此抑制胃酸分泌與抗反流是西醫最重要的治療方法。在臨床上抑制胃酸分泌以及提高食道下端括約肌功能，增加胃的正向蠕動是治療RE的關鍵所在。目前藥物治療主要以應用抑酸劑和促動力藥為主。奧美拉唑是一種質子泵抑制劑（PPI），可選擇性地抑制胃壁細胞H＋-K＋-ATP酶的活性，阻止氫離子分泌，減少胃酸分泌，從而減輕胃酸對食管的化學性刺激；同時奧美拉唑對幽門螺桿菌也有抑制作用。莫沙必利是強酸選擇5-HT4受體激動劑，通過興奮肌間神經絲的5-HT4受體，刺激乙酰膽堿的釋放，增強全胃腸動力，可直接提高食管下端括約肌的張力，促進胃腸的蠕動，加速胃的排空，減輕腹壓，抑制飽脹引起的下括約肌張力下降，有效防止胃酸、胃蛋白酶及膽汁反流。但單純常規西藥并不能完全緩解患者的癥狀，且療程長，復發率高。

肝胃不和型RE發病的根本病機在于肝失疏泄，脾胃虛弱為本，胃氣上逆為標。脾胃為人體氣機升降運動的樞紐，脾以升為健，胃以降為和，脾升胃降，清濁才能不致相干為病。筆者臨證則以四逆散同溫膽湯合用疏肝利膽和胃，化痰降逆。方中半夏祛痰散結，和胃降逆為君藥。陳皮、香附理氣和胃，化濕開郁；柴胡和解少陽，疏通氣機；枳實破氣化痰，消積散痞，共用配伍半夏以收全功。而方中配用三組對藥，即芍藥、甘草緩急止痛；黃連、吳茱萸疏肝泄熱；元胡、川楝子活血理氣。實則暗合左金丸、芍藥甘草湯、金鈴子散方義。方中白術健脾和中燥濕，伍入海螵蛸、煅瓦楞子斂酸止痛，代赭石、旋覆花重鎮化痰、降逆止嘔。莪術、竹茹則借鑒葉天士“久病入絡”之說，為剔除胃絡瘀毒而設。臨床實踐適當加入活血之劑對于提高療效、防止胃食管反流病復發功不可沒。全方共奏疏肝理氣和胃之功，切中病機，標本兼治。

常規西藥治療基礎上加服中藥四逆溫膽湯加味治療反流性食管炎，治療組總有效率顯著優于對照組，并且用藥期間未見明顯不良反應報告，充分說明中西醫結合治療RE發揮了中西藥各自優勢，不良反應小，復發率低，療效確切，用藥安全，療效較好，值得臨床推廣。

2012-01-12）