肝膽外科病人肝功能損害的圍手術期處理

李 明

山東省太原市西山煤電集團職工總醫院普外科，山西 太原 030053

肝膽外科病人多數會有不同程度的肝功能損害，輕者表現僅檢測指標的異常，重者出現黃疸、腹水甚或肝性腦病等肝功能衰竭表現。手術創傷、麻醉藥物及其它因素影響，會導致病人的肝功能損害進一步加重。因此，正確的評估與妥善的治療肝功能異常是肝膽外科病人圍手術期處理的要點，無論在術前、術中或術后均具有同等重要的意義。

1.術前肝功能的正確評估不僅可用于指導決定手術方式，更重要的是進行必要的術前準備，以保證手術的安全和術后的恢復。由于手術應激的本身可加劇肝功能的損害，手術的大小及復雜程度直接影響肝臟功能，其中術中失血量的多少，手術時間的長短以及切肝的范圍與肝功能受損程度密切相關［1］。術后肝功能的變化與恢復具有特定的規律，不同時間選擇不同的檢測項目可以盡早發現問題。Pelton［2］對充分術前準備的切肝病例術后4周連續進行肝功能多項指標檢測，繪制了無并發癥病例各項指標的變化曲線，明確了各指標的正常恢復時間，并說明這種變化規律可反映肝臟切除范圍是否適量，手術引起的一過性肝功能不全以及肝臟再生能力是否正常。我們曾對我院10年來切肝手術病例的臨床資料進行了回顧性研究，與Pelton獲得相似的結果。統計表明，凡術前準備方法不妥或準備時間不夠，手術時肝功能未能很好糾正，而手術的方式又較激進，如切肝范圍較大，術后很易發生長時間肝功能損害，甚至發生肝功能衰竭。

2.圍手術期肝功能損害的治療近年已有長足的進步，全胃腸外靜脈營養 (TPN)的普遍應用及機體代謝相關基礎的深入進行，促使臨床對肝功能損害的治療將營養代謝視為一個重要組成部分。同時依據不同的肝功能損害類型，采用多種手段，糾正對預后有顯著影響的主要問題，如提高血漿蛋白濃度結合有效利尿消除腹水;保肝抗病毒降低轉氨酶阻斷肝細胞的繼續損害，輸血補充維生素K糾正凝血機制異常;利膽引流緩解阻塞性黃疸防止肝腎綜合征的發生;選擇適當抗生素防治感染并預防其他并發癥的發生。這些綜合性圍手術期治療措施，在傳統的方法基礎上應用現代新型的藥物制劑，結合基礎研究對肝功損害病理機制的新認識，老藥新用或新老并用，使圍手術期肝功能衰竭的發生率顯著降低。

3.肝功能損害病例尤其是肝硬化病例的營養代謝失調是一特征性病理反應，表現在蛋白合成不足、血漿氨基酸譜比例失調 (支鏈氨基酸不足)、肝糖原異生受限、必需脂肪酸缺乏，機體處于緩慢而長時間的負氮平衡，臨床顯示明顯的營養不良。這些也是繼發凝血機制異常、鈉水潴留、腹水形成和免疫功能低下的直接原因。在治療方面，應選擇適當的配方，進行必要的營養支持，尤其注意充分的熱卡 (35～50千卡/公斤);選擇適當比例的支鏈氨基酸，熱氮比例達150∶1，并提供必要的脂肪酸、維生素和微量元素，以一定量的脂肪乳劑保證熱卡供應。近年文獻報道PGE1可改善肝臟微循環，有利于肝功能的恢復［3］。我們認為術前和術后結合靜脈營養進行有效的營養支持、輸注白蛋白，盡快逆轉負氮平衡，這是糾正肝功能損害的基本保證。我們對有肝功能損害的肝膽外科病人行切肝等中或大型手術前，常規采用鎖骨下途徑置管于中心靜脈，根據肝膽外科病人的病理生理特點，以高糖－脂肪乳－氨基酸為配方進行TPN治療，保證熱量在1800千卡以上，同時輸注白蛋白或免疫球蛋白提高血漿蛋白和病人的免疫功能，術后適當增加熱量，持續TPN達一周以上，待病人恢復盡快轉為正常飲食。實踐證明，TPN可大大減少術后并發癥的發生，加速病人的術后康復。

4.保肝抗病毒使轉氨酶降低近正常水平是圍手術期治療的另一措施。除阻塞性黃疸外，對肝炎后肝硬化患者轉氨酶的升高應高度懷疑活動性肝炎的存在，此時應結合乙肝兩對半檢查，必要時行乙肝病毒DNA檢測以明確活動性肝炎的診斷。病毒的復制肝炎的活動，術后將促發肝衰的發生，除搶救生命外，擇期性手術應推遲時間，以至肝炎獲得有效的治療。即使是限期性的肝癌手術，也必須給予必要的治療，以防止術后并發癥的發生。我們曾有1例合并肝炎后肝硬化的巨大肝癌病例，入院時肝功能嚴重損害，但肝癌尚屬可切除性。術前認為肝功能損害、轉氨酶升高是肝硬化和巨大腫瘤的中央壞死所致，經常規護肝治療，轉氨酶明顯降低幾近正常，因急于手術，術前忽略了活動性肝炎的妥善處理，術后肝炎惡化，經過積極的搶救才使病人脫險。因此，肝膽外科肝功能損害的病人一定要查明其原因，不要忽略活動性肝炎的診斷與有效治療。此外，在保肝治療過程中，保肝藥物的正確選擇也是一個值得注意的問題。目前保肝的藥物很多，其成分和作用機制各不相同:如肝得健主要成分為磷脂，對肝細胞膜的修復與穩定起重要作用;療爾健主要成分為肉毒鹼和乳清酸，在脂代謝和肝細胞再生中起重要作用;阿波莫斯的主要成分為鳥氨酸－門冬氨酸復合體，在肝細胞的解毒、能量代謝和細胞修復過程中起重要作用。當然各種藥物在護肝的機制上也有許多相互重疊處，每種藥物也有多種修復功能，因此臨床應根據不同的病例選擇不同的藥物或結合使用，同時要在臨床實踐過程不斷摸索，爭取制定出一套可行的護肝方案。

［1］Shimada M，Takenaka K，Fujiwara Y，et al.Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma.Br J Surg，1998，85∶195.

［2］Pelton JJ，Hoffman JP，Eisenberg BL，et al.Comparison of liver function tests after hepatic lobectomy and hepatic wedge resection.Am Surg，1998，64∶408.

［3］Nakai T，Tanimura H，Hirokawa F，et al.Altered hepatic hemodynamics and improved liver function following intrahepatic vascular infusion of prostaglandin El.J Gastroenterol，1998，33∶362.