姑息性鎮靜治療癌癥終末期患者的方法研究

李 奕 張 川

（四川大學華西附四醫院，四川 成都 610021）

姑息性鎮靜這一概念最早由Rober Rnck于1990年提出，同年Victorio Ventafridda系統地描述了鎮靜的目的及鎮靜控制的具體適應證[1]。姑息性鎮靜主要是針對一些癌癥終末期患者，他們在生命末期遭受到常規醫療不能緩解的痛苦，如難治性呼吸困難、難治性嘔吐、難治性疼痛、譫妄等一系列癥狀。這些癥狀往往不是獨立存在，它們互相疊加，從而使所有的常規治療都歸于無效。這時姑息性鎮靜可能是唯一選擇的治療手段。它通過使用鎮靜藥物降低患者的意識度，達到緩解患者痛苦的目的。姑息性鎮靜治療包括以下幾個部分[2]：①緩解癥狀（治療目的）；②使用鎮靜藥物降低患者意識水平（治療性質）；③存在不可治療的痛苦（治療原因）。鎮靜研究的成熟框架包括以下幾個部分[3]：①嚴格的定義；②藥物的使用必須要求合理；③治療目的應該是控制癥狀及改善預期。目前姑息性鎮靜具體實施方式大概有：按鎮靜時間分類：①臨時性鎮靜（一般不超過3d）；②間歇性鎮靜（指患者短期性鎮靜后停止鎮靜藥物，間隔一定時間又使用）；③持續性鎮靜（時間一般＞3d者）。

1 姑息性鎮靜的指征

姑息性鎮靜的指征是患者出現一個或多個難治性癥狀從而引起難以忍受的痛苦。難治性癥狀是指常規的醫療處理模式在一個合理的病程時段里處于無效，或這些常規的醫療處理模式給患者帶來難以忍受的副反應[4]。

癥狀的判斷是鎮靜的第一步，尤其是患者是否認為一些治療手段給他帶來難以忍受的不適及副作用。因此應由醫師與患者共同來確定癥狀是否難治。簡言之，判別難治性癥狀應基于以下兩點：①治療的有效性有多大；②治療帶來的不適與副作用有多大。

難治性疼痛、呼吸困難、譫妄等癥狀是采用姑息性鎮靜的常見原因，難治性惡心、嘔吐也是采用姑息性鎮靜的一個因素。難治性痛苦一定要證實是合理的，在采取鎮靜前要小心謹慎地排除一切可逆性因素如煩躁不安；要排除一些可能潛在的因素如疼痛、便秘、尿潴留、藥物副作用、戒斷綜合征、電解質紊亂、低血糖等；同時還要排除一些心理因素如人生未完成的心愿、焦慮等。

事實上，有患者并不存在難治性的癥狀，僅是為了避免親身經歷死亡這一過程而選擇姑息性鎮靜，這種情況不屬于姑息性鎮靜指征[5]。

有一種特殊情況：當一個患者有難治性癥狀，如肌營養性萎縮、脊髓側索硬化綜合征、心力衰竭、呼吸衰竭等，但死亡預期＞1～2周。在這些病例中很難確定患者是否已處于生命的最后末期，因此在鎮靜治療時應避免過早使用中度到深度持續鎮靜治療[6]。對于這種情況，第一步治療措施可采用淺度/間隙性鎮靜。這給判定癥狀是否為難治性癥狀提供了機會，同時也給醫師評估患者病情程度提供了機會。

實踐告訴我們在作出生命是否處于終末期的判斷是非常困難的。對于這種情況，需要與相關姑息醫學專家，各種會診醫師廣泛的討論，最后才能夠做出判斷，一般來說鎮靜決策制定過程包括以下3步：①治療的初始目的；②確定姑息性鎮靜的適應證；③充分與患者及其家屬商議

盡管這三個步驟相互關聯，但決策制定時每個步驟應單獨考慮。在時間上，這三個步驟的決定也不是立即做出的，通常是在姑息性鎮靜治療中隨著患者病情發展而不斷調整，最后經綜合評定后做出的。

姑息性鎮靜的需求是隨著病情的發展而不斷加強的，患者一旦認為自身的病情發展而遭受直接或間接難以忍受的痛苦，這時就已經滿足了鎮靜治療的初始目的，姑息性鎮靜成為需要。

一旦作出鎮靜治療決定后，必須根據醫師、護士、患者及患者家屬所提供的所有信息[7]對鎮靜的適應證及條件做全面充分的評估。其中護士提供的信息尤其重要，因為她們與患者及其家屬的聯系最為緊密，常常能提供患者鎮靜愿望的需求。在獲得患者全方位的信息后，通過治療小組的協調和整合，得出一個全面綜合的決定。協調整合的過程是重要且必須的一步，因為一旦協調整合不佳會給治療帶來很大的偏差。

得出的決定應詳細說明鎮靜的目的（緩解患者一種或多種難治性痛苦）；鎮靜的實施方式（簡單鎮靜、間隙性鎮靜、持續性鎮靜）；選擇的藥物、劑量的控制、鎮靜決定的內容及原因，這些都必須在病歷中詳細記注，同時文件還要包括記錄會診醫師、患者及其家屬、治療小組、姑息醫學專家在鎮靜過程中如何維持對患者最佳治療方案等內容。如果在鎮靜過程中出現緊急情況，主治醫師有權直接做出一切決定，但所有的相關信息必須完整的記錄在患者的病歷中。

決策的制定過程中，與患者及其家屬商議是非常重要的步驟。一般遵循以患者決意為主的原則，如果患者不同意姑息性鎮靜治療，那么在任何情況下都不能采用該治療方案。在與患者討論中可以如下框架為基準[8]：患者的基本情況、生命預期及前景；姑息性鎮靜治療的適應證及目的；難治性疼痛癥狀的種類；姑息性鎮靜治療的本質：如使用得當不會縮短生命；一切可能發生的癥狀（急性或亞急性突發事件）；鎮靜的可能性與局限性，這其中包括鎮靜深度、意識恢復的可逆性，是暫時性鎮靜還是永久性鎮靜等；鎮靜的后果（是部分喪失交流能力還是完全失去交流能力）；治療程序（包括鎮靜藥物的種類/劑量，如何使用及怎樣管理）；患者的特殊愿望；在鎮靜治療期間的一些醫療處理（如人工靜脈營養、是否需要一些延長生命的治療手段，比如心肺腦復蘇術、人工氣道、透析術等）；其他方面：包括給患者家屬提供治療信息，幫助他們了解患者的情況；采取的治療措施；指定患者在鎮靜治療期間的法定代理人；給其他治療專家提供咨詢信息；如果患者意識喪失，沒有能力做出決定，醫師必須應與其代理人商議。醫師提供的信息一定要詳細明確，能夠使對方完全理解。

2 鎮靜期間的液體管理

患者液體攝入量的逐漸停止通常是患者臨近死亡的一個標志，大多數患者在停止進食后，一般在很短時間內死亡[9]。相關研究顯示：大約85%的患者在這個時期內給予深度持續性鎮靜，一般在3d內死亡[10]，98%的患者在7d內死亡，因此在這個時間段里只給予基本維持生命體征的營養支持液體。

如果患者生命預期較長，能接受液體攝入，此時一旦停止了足夠的液體，他很可能因脫水而加快死亡。因此有必要給予腸內與腸外的混合營養[11]。

對有能力進食者，醫師必須與患者及其家屬商討，并說明一旦開始深度、持續的鎮靜將不會提供較多的液體；如果患者表示希望繼續給予液體的，將選擇使用淺度的、間隙性的鎮靜方案。

對沒有能力進食者，對于一個深度持續鎮靜患者使用人工營養支持可能無醫學價值。如果治療帶來的疼痛超過了治療帶來的益處，它可能會延長或加重患者的痛苦。如水腫加重，疼痛，支氣管分泌物增多。尿量增多、尿失禁。

不希望營養支持或給藥：患者任何時候都有權決定停止輸液或給藥。如果患者不能決定，主管醫師必須與他的代理人商討，當患者停止輸液并同時存在難治性癥狀時決定是否給予深度液體鎮靜。

3 姑息性鎮靜的治療管理

恰當的鎮靜治療管理，包括安排準備工作，開始鎮靜，藥品的使用，最后的附加措施，簡明而又適當的治療選擇。

3.1 準備工作

確定治療的必要性（必要的治療）；給藥方式的必要性（必要的給藥方式）；與患者說明治療方案；與患者家屬說明治療方案；治療小組的相互溝通；建立評估標準、時間、病案。這些用來評估治療的有效性；組建開始到結束的治療計劃（包括內容、時間、對象）。

3.2 開始鎮靜

開始鎮靜不僅對患者家屬且對治療者都是帶有感情色彩的一刻。隨著患者意識水平的不斷下降與之交流就越發困難。針對這一情況，開始鎮靜時主治醫師必須出席，當患者出現譫妄、鎮靜太淺或太深等病情時主治醫師必須干預，之后鎮靜管理可以交給護士及陪護。

3.3 恰當性

治療的恰當性非常重要，隨著治療的進展患者意識程度不斷下降，他們所遭受的痛苦癥狀也隨之下降。藥物使用的種類，藥品劑量的大小及使用時間的標準以患者痛苦降低程度為標準的，此治療過程中治療效果的評估及決策的制定必須針對患者所遭受的痛苦為基準。

3.4 藥物與給藥的方式

合理的給藥方式應該是以循序漸進的方式給予，只有當某個常用劑量未能達到理想效果時才應該采取下一步的治療措施。一般認為咪達唑侖是比較好的一類藥物，因為它的半衰期短且存在相應的拮抗劑[12]，可以快速的調整用藥劑量或撤出用藥，皮下給藥方式優于靜脈給藥。如果患者對鎮靜治療反應不佳，應檢查是否為給藥方式不對或給藥不規律，是否有其它其他獨立因素（如膀胱充盈、便秘等）情況存在。只有在這些因素不存在時才可以給另一種不同的鎮靜藥物。

4 病歷及病程評估

4.1 病歷

病歷的準確確保治療的質量以及連續性。①病歷應記錄患者鎮靜的原因，鎮靜治療的管理，具體信息包括：患者的生命預期及現在病情；鎮靜治療的指征；患者、家屬及患者法定代理人的意見；姑息性專家商議結果；接受治療的藥物劑量；其他的干預藥物及藥物管理；②患者的照護記錄包括：每天什么時候由誰對患者進行評估；病情觀察要有一個清晰的定義；用了哪些醫療器材以及治療技術，有哪些輔助治療以及護理框架；③醫師與患者之間的交流信息。

鎮靜的有效性評估，鎮靜藥物劑量的調整，鎮靜癥狀控制程度，在病歷中都應該清楚的記錄。鎮靜程度一般用患者的意識水平來表示[13]：1級：a，清醒、定向力正確；b，嗜睡；c，應答切題，反應迅速；d，僅當有刺激時被喚醒。2級：有刺激時不能喚醒。3級：基本腦功能受影響，如呼吸抑制、血壓下降。3級鎮靜是不良的，一旦出現，應立即降低鎮靜藥物的劑量并使用相關的拮抗劑。

4.2 檢查及評估

主治醫師每天至少應觀察患者一次，應特別褥瘡、尿潴留及便秘等的發生。定期與相關的姑息治療專家、患者家屬一起共同討論治療方案，評估患者的相關病情，如患者是否舒適、是否有心理突發情況，患者新表達的意愿等。護士也需觀察患者鎮靜狀態，監測病情，并向醫師報告病情發展[14]。

5 簡短間隙性鎮靜

連續性鎮靜是連續用藥直至患者死亡，而簡短間隙性鎮靜僅僅是臨時鎮靜，它的使用有終止期。比如對煩躁患者夜間給予鎮靜，白天恢復意識[15]。這為判定患者癥狀是否為持續性難治癥狀提供機會，也為決定是否有必要調整治療方案也提供了選擇的機會。簡短間隙性鎮靜不僅用于難治性癥狀，還用于暫時的、不能忍受的突發性痛苦癥狀。間隙性鎮靜使用的時間窗與連續性鎮靜治療也有不同，生命預期＜1～2周不是間隙性鎮靜治療的必要條件。另外，在間隙性鎮靜時應給予患者補充適當的液體量。

6 對患者家屬的處理

姑息醫學包括對患者家屬的支持理解及舒緩，因為他們在整個治療過程中擔任了不同的重要角色。他們不但是患者的父母、孩子、親戚、朋友，在治療中還是護理者、觀察者、信息交流者、及法定代理人等。他們都經歷了懷疑、內疚、害怕、悲痛等情感過程[16]。醫護人員應該用一種簡單明確的語言與患者家屬進行交流，具體內容包括鎮靜的指征、鎮靜決策的制定、具體的鎮靜方案，在鎮靜治療中可能出現的急性癥狀及產生原因等。鎮靜開始后，一定要給患者家屬提供可靠的信息，具體可分為兩大部分：①鎮靜的程序；②患者瀕臨死亡時的相關問題。另外姑息鎮靜治療團隊應該給家屬提供合理的建議及心理上的疏導[17]。

7 鎮靜藥物的使用

在姑息性鎮靜治療中常用的藥物有，咪達唑侖、左美丙嗪、丙泊酚等。

當開始鎮靜時，通常采取循序處理的原則，如果一個合適的劑量治療失敗后，應進入下一步的治療。具體治療步驟如下[18]：第一步使用咪達唑侖皮下或靜脈持續給藥，藥物的維持劑量為0.5～2.5mg/h，如果癥狀未緩解，1～2h后可以給予一個1.5mg/次的沖擊劑量。當劑量＞20mg/h后，可以進入第二步治療。第二步使用左美丙嗪皮下或靜脈持續給藥，維持劑量0.5～8mg/h，沖擊劑量10mg/次，同時聯合咪達唑侖。當劑量＞20mg/h后可以進入下一步治療。第三步使用丙泊酚皮下或靜脈持續給藥，維持劑量為20mg/h，沖擊劑量為20～40mg。如果有必要可每15min增加10mg劑量。

鎮靜過程中，無論患者何時恢復意識，檢查患者是否舒適，是否有癥狀加重都是非常重要的。另外藥物及藥物治療方案也應當相應檢查，是否有其他可能存在的因素影響鎮靜效果（如膀胱充盈、便秘影響、腸痙攣、鎮靜不足、戒斷綜合征、譫妄）。當這些檢查完成后才可以給予下一步（左美丙嗪、丙泊酚）治療。

目前姑息性鎮靜具體使用，因不同國家、不同種族、不同的文化及不同醫院的級別有所不同。在國內針對晚期癌癥患者的姑息性鎮靜治療研究仍處于起步階段，我國臨床實踐對于癌癥晚期患者姑息性鎮靜的相關治療經驗較少。姑息性鎮靜應作為建立我國姑息醫學模式的重要臨床組成部分。通過姑息性鎮靜有效的控制晚期惡性腫瘤患者的難治性痛苦癥狀，以便最大限度地提高患者生存質量和維護患者的生命尊嚴，緩解安樂死日益突出的社會矛盾，進一步完善現代醫療模式。

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