腹腔鏡肝切除術9例分析

黃智龍

（山東省蒼山縣人民醫院，山東 蒼山 277700）

1991年Reich等[1]首先實施了腹腔鏡肝腫瘤切除術。但長期以來，由于復雜的肝臟生理解剖以及手術器械的局限等因素，腹腔鏡肝臟切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）一直未能得到廣泛的普及。近些年，隨著腹腔鏡技術的快速發展，術者手術經驗的不斷積累以及新的腹腔鏡專用器械及設備的出現，使腹腔鏡肝切除術在肝臟疾病的治療中得到長足發展，并因其創傷小、恢復快等優勢得到了廣泛的認可。我院從2007年1月至2010年12月共開展腹腔鏡肝切除術9例，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者，其中男性6例，女性3例，年齡32～74歲，平均48.6歲。術前診斷主要依據彩超、CT、MRI及肝功和腫瘤標記物檢查，確診依據術后病理，其中原發性肝癌4例，肺癌肝轉移1例（6月前行肺癌根治術），局灶性肝結節2例，肝海綿狀血管瘤1例，左肝肝內膽管結石1例。病灶直徑大小2～8cm，平均4.7cm。術前查肝功能Child-Pugh 分級A級8例，B級1例。

1.2 手術方法

患者在全麻下，仰臥，頭高足低30°體位，術前留置胃管及尿管。先在沿臍下作1cm弧形切口，穿刺針沿切口進腹后行CO2氣腹（壓力13～15cmH2O），置10mm Trocar作為觀察孔，置入腔鏡頭。觀察腹腔及肝臟情況，并根據病變位置分別于劍突下、肋下、鎖骨中線及腋前線上放置3～5Trocar作為操作孔，盡可能暴露操作部位。超聲刀游離肝周韌帶。若切除范圍較大，或考慮術中可能出血較多，則將第一肝門周圍游離，沿肝門下方導入膠管，為術中阻斷第一肝門供血作好準備，從而減少出血或為中轉開腹爭取時間。用電刀在肝臟病變周圍作預切緣，若為良性病變，則距病變外1～2 cm處作切緣；若為惡性腫瘤，則應距腫瘤外2cm以上處作切緣。肝表面1cm深度內可用電刀切開，切開時動作要緩慢，并用電凝將斷緣切實止血。肝臟內部組織則用超聲刀緩慢游離。若遇較大管道，估計超聲刀難以切閉者，則仔細游離，清晰管道后用鈦夾夾閉后切斷，或用血管閉合切割系統（LigaSure）離斷。若遇見管道較多、較粗的情況時，可用內鏡下切割吻合器（endo-GIA）閉合切斷。需注意的是，斷肝過程中動作要輕柔，緩慢，暴露要清楚，牽引良好，術中各方需配合良好，出血時冷靜止血。將切除的肝臟組織置于膠袋內，沖洗創面，徹底止血，可用止血紗布覆蓋肝臟創面。裝有肝臟組織的膠袋從臍切口（擴大至2～3cm）或將肋緣下兩穿刺孔切開取出。沖洗腹腔，檢查無出血及膽漏后，在斷面或小網膜孔處留置引流管。

2 結 果

9例患者均成功完成腹腔鏡下肝切除術，根據Couinaud肝臟分段法5例行左肝外葉切除，2例行左半肝切除加膽囊切除，2例行局限性肝切除，無中轉開腹。切除瘤體直徑2～8cm，平均（4.2±1.9）cm，4例位于Ⅱ段，3例位于Ⅲ段，1例位于Ⅱ+Ⅲ段，1例位于Ⅵ段。術中出血60～1000mL，平均（354.7±486.9）mL。手術時間92～362min，平均（209±77.64）min，行左半肝切除的手術時間比較長，主要用于解剖肝門。

住院時間及術后并發癥：9例患者術后2～3d肛門排氣后即可正常進食，3～5d拔出腹腔引流管，6～8d拆線。術后平均住院時間9d（6～13d）。術后患者出現膽漏1例，腹腔感染1例。4例術后病理為肝細胞癌，其中2例隨訪中分別于術后5個月、9個月發現轉移，13個月、16個月后死亡，1例病例隨訪滿39個月未見復發，1例隨訪7個月未見復發。

3 討 論

腹腔鏡肝臟外科最早是從腹腔鏡診斷性檢查和肝活檢開始的。以后隨著腹腔鏡技術的日益成熟以及腔鏡器械的逐步改進，腹腔鏡在肝外科中應用，逐漸從肝葉不規則性切除、肝葉規則性切除，發展到精準肝切除甚至是活體供肝移植的取肝手術[2-4]。

3.1 手術適應證

目前比較認可的LH適應證[5,6]，從疾病分類可包括：①良性病變包括肝內結石、局灶性結節增生、有癥狀的血管瘤，以及有癥狀的巨大肝囊腫；②惡性疾病包括原發性肝癌、單發或局限性肝轉移癌等。從病變解剖情況及肝功能分級包括：①按Couinaud肝臟分段法，病變位于肝臟Ⅱ～Ⅵ段，位置相對表淺且與大血管及膽管相距較遠者；②良性病變直徑＜8cm或惡性腫瘤直徑＜5cm，病灶大小不影響第一、二肝門的解剖者；③患者Child-Pugh分級肝功能在B級以上，且無其他臟器嚴重器質性病變者；④腹腔無廣泛粘連者。同時應嚴格掌握手術禁忌癥，其中包括：①病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；②肝癌合并肝內多發轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清者；③有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重者；④嚴重肝硬化及門靜脈高壓者；⑤肝功能分級為Child C級，或合并其他重要臟器功能不全者；⑥肝臟病變過大，超過2個以上肝段，或影響第一、第二肝門的暴露和分離者。本組患者原發性肝癌4例，肝轉移癌1例，局灶性肝結節2例，肝海綿狀血管瘤1例，左肝肝內膽管結石1例。9例患者肝功能分級A級8例，B級1例（原發性肝癌），其中4例位于Ⅱ段，3例位于Ⅲ段，1例位于Ⅱ+Ⅲ段，1例位于Ⅵ段。病灶直徑大小在2～8cm之間，1例肝海綿狀血管瘤直徑約8cm，局限于左外葉，解剖及暴露良好。筆者認為LH開展初期應從肝功能A級的邊緣小病變開始，隨著手術經驗的積累可逐步擴大切除范圍。在選擇手術前，一定要考慮患者狀況及現有手術條件，將手術的難度和風險控制在可掌握范圍內，以確保患者的安全為準則。

3.2 腹腔鏡肝切除術手術風險高、難度大，是限制其廣泛開展的重要原因，其中術中出血和氣體栓塞是最主要的兩大難題。

術中出血主要來自于斷肝過程中肝創面的的滲血以及肝門部血管破裂所致出血。積極預防出血，出血時及時判斷出血來源并能有效止血是手術成功的關鍵所在。術前詳細了解患者影像學檢查（CT、MIR、DSA等），術中應用腹腔鏡超聲，準確了解病變部位及病變周圍血管關系，避免損傷大血管，則可以做到有效的預防大出血。肝實質的離斷是肝臟切除手術的主要步驟，離斷過程中有效地減少出血是手術成功的關鍵。目前腹腔鏡下斷肝的方法較多，主要包括刮吸刀、超聲刀、氬氣刀、微波固化、高壓水刀、Tissuelink、Ligasure以及內鏡下切割器法等，其各有優缺點[7]。超聲刀因具有創傷小、操作方便、止血效果好等優點，本組患者均主要采用超聲刀進行斷肝，而較大的血管則可用endo－GIA或鈦夾處理。同時在第一肝門預置膠管，為術中止血及中轉開腹爭取時間。

氣體栓塞一旦發生，后果往往比較嚴重，關鍵在于預防[8,9]。首先，在解剖第二肝門時應避免損傷肝靜脈，使氣體進入血液；其次，應盡量避免在肝實質外結扎切斷肝靜脈，可用1～2枚鈦夾先行阻斷后再切斷，可有效防止氣體進入。同時使用低壓力氣腹或者免氣腹腹腔鏡技術，可在一定程度上降低氣體栓塞的發生。

總之，腹腔鏡肝切除術相比較于開腹肝切除術具有手術創傷小、術后恢復快、住院時間短等優點。只要術前嚴格手術適應證，仔細評估影像學資料，術中暴露充分并有效進行止血、斷肝，腹腔鏡肝切除術對于肝臟良、惡性病變的治療是完全安全、可行的。我們相信，隨著腹腔鏡技術的積累及腔鏡設備的快速發展，腹腔鏡肝切除術將會被更廣泛的應用到肝臟疾病的治療中區。

[1]Reich H,McGlynn F,decaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

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[6]顧海濤,石欣.腹腔鏡肝切除術在肝癌治療中的應用與評價[J].中國微創外科雜志,2010,10(2):176-180.

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