論厭氧菌感染用藥

何光榮 周 俊 蔣 蔚

（湖北省興山縣疾病預(yù)防控制中心，湖北 興山 443700）

論厭氧菌感染用藥

何光榮 周 俊 蔣 蔚

（湖北省興山縣疾病預(yù)防控制中心，湖北 興山 443700）

厭氧菌分為有芽胞厭氧菌，無芽胞厭氧菌和厭氧球菌三大類。梭狀芽胞桿菌屬（clstridia）是有芽胞桿菌，主要的致病菌有破傷風(fēng)桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌（氣性壞疽），肉毒桿菌和難辨梭狀芽胞桿菌。前三者存在于自然界，污染傷口或食品后，可致病。后者可存在于人的消化道中，是可能引起偽膜性腸炎的病原菌之一。無氧芽胞桿菌種類繁多，主要有雙歧桿菌屬，真菌桿菌屬，乳酸桿菌屬，丙酸桿菌屬，放線桿菌屬（以上各屬均為革蘭陽性菌），擬桿菌屬，梭形桿菌屬（后二者為革蘭陰菌）等。臨床上常用抗厭氧菌感染的藥物有：β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素、亞胺培蘭、頭孢噻肟、頭孢哌酮等；人工合成喹諾酮類抗菌藥，克林沙星、司帕沙星等；治療敵蟲感染藥甲硝唑以及其他類抗厭氧菌藥等，分別概述如下。

厭氧菌感染；藥物；臨床

1 擬桿菌的主要病原菌[1]

1.1 口腔桿菌（Bacteroides oralis）主要存在于口腔，上呼吸道中。

1.2 黑色素擬桿菌（B.melaninogenicus），主要存在于口腔、上呼吸道、泌尿生殖道和黏膜囊中。

1.3 脆弱桿菌（B.fragilis）主要存在消化道、泌尿生殖道和黏膜囊中。本菌常可引起嚴(yán)重的感染，在厭氧菌感染中占相當(dāng)重要的地位。

1.4 厭氧球菌有消化球菌、消化鏈球菌（以上二者為革蘭陽性菌）、韋榮氏球菌（革蘭陰性菌）等。

無芽胞厭氧桿菌和厭氧球菌常寄生于人體皮膚、黏膜、腔道等部位，一般情況下對人體無害。若因：①機(jī)體抵抗力低下；②有其他需要氧菌或兼性需氧菌的感染存在；③皮膚、黏膜損傷或因手術(shù)而微生物得以侵入機(jī)體；④使用廣譜抗生素（不能抑制厭氧菌）而致菌群失調(diào)等情況，則可引起相應(yīng)的厭氧菌感染。

2 與厭氧菌有關(guān)的感染[2]

2.1 五官系統(tǒng)：慢性中耳炎、竇炎、齒齦炎、扁桃體炎等。

2.2 呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫以及膿胸等。

2.3 腹腔與腸道：闌尾炎、憩室炎、腹膜炎、肝膿腫、腹腔膿腫等。難辨梭狀芽胞桿菌則可引起偽膜性腸炎。

2.4 外傷或手術(shù)引起的創(chuàng)傷感染、缺氧性壞疽和壞死性肌膜炎等。

2.5 女性生殖系統(tǒng)：產(chǎn)后感染、膿性流產(chǎn)、盆腔或附件膿腫、子宮內(nèi)膜炎、子宮積膿等。

2.6 皮膚膿瘍、甲溝炎、乳房或腋下膿腫等。

2.7 厭氧菌性菌血癥、腦膿腫、心內(nèi)膜炎等。

上面列舉的一些感染也可由其他細(xì)菌所引起，但在外科和婦產(chǎn)科領(lǐng)域，厭氧菌和其他細(xì)菌的混合感染極為常見，如報道[3]在腹腔切口、腹腔膿液、腹部傷口中、厭氧菌培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)80%。腦、頸、胸腔和肢體膿腫的膿液中，厭氧菌培養(yǎng)的陽性率也可達(dá)46%。在子宮頸、陰道也可達(dá)9%。如果忽視了厭氧菌的存在常可導(dǎo)致抗感染治療的失敗。單純的厭氧菌感染則較為少見。

3 對厭氧菌有效的藥物

3.1 青霉素：對多數(shù)的厭氧菌，包括一些擬桿菌有良好的作用，在某些情況下可作為首選藥物來應(yīng)用。氨芐青霉素和羥氨芐青霉素的作用相同。但青霉素是窄譜抗生素，對脆弱桿菌是無效的。

3.2 抗綠膿桿菌青霉素類的抗菌藥物；包括羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素、羧噻吩青霉素（ticarcillin）等，對厭氧菌的作用類似青霉素，并對脆弱擬桿菌也有中度的抗菌作用，但需用大劑量方可有效。

3.3 氧頭孢烯類：化學(xué)合成的廣譜抗生素，拉氧頭孢（latamoxef）、氟氧頭孢（flomoxef）。特點：作用類似于第三代頭孢菌素中頭孢噻肟。對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌作用同頭孢他啶，對銅綠假單胞菌作用不如頭孢他啶，對厭氧菌尤其脆弱桿菌作用強(qiáng)于一、二、三代頭孢菌素。

3.4 頭孢菌素類：大多數(shù)的頭孢菌素對厭氧菌的作用比青霉素弱。某些第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟等對一些厭氧菌可有中度的抗菌活性，但與其他抗菌藥物相比并無特殊優(yōu)點。頭孢西丁和拉塔莫塞對于脆弱擬桿菌有良好的作用，有效率可達(dá)85%～95%。頭孢菌素類抗菌藥物不應(yīng)用于梭狀芽胞桿菌所致的嚴(yán)重感染。

3.5 林可霉素類：對大多數(shù)的厭氧菌有效。對產(chǎn)氣莢膜桿菌（氣性壞疽）、梭形桿菌、放線菌和大部分的擬桿菌也有良好作用。對一些梭狀芽胞桿菌厭氧球菌只有中度的抗菌作用。本品對難辨梭狀芽胞脆桿菌不但無效，甚至可誘發(fā)該菌引起偽膜性腸炎，應(yīng)予警惕。

3.6 氯霉素：對幾乎所有的厭氧菌都有良好的抗菌作用，但因有骨髓造血系統(tǒng)副作用，臨床使用宜慎用。

3.7 甲硝唑：對放線菌作用較弱，對其他的厭氧菌、敵蟲都有良好的殺菌作用。對脆弱擬桿菌的作用是殺菌性的，因此是一種有效抗厭氧菌藥。本品在一般情況下可口服，遇有重癥則應(yīng)靜滴給藥（0.5g/100mL，一日三次），但對3個月的妊娠期婦女禁用[4]。本品對其他細(xì)菌無效，常需配伍其他抗菌藥以解決混合感染。

3.8 萬古霉素：對厭氧球菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌（氣性壞疽）有良好的作用，但對擬桿菌和其他無芽胞厭桿菌均無效。本品對于難辨梭狀芽胞桿菌有優(yōu)異的抗菌作用，常用于該菌引起的偽膜性腸炎（口服給藥，一次0.5g，一日四次）。對于腸球菌（厭氧球菌）引起的心內(nèi)膜炎，則應(yīng)靜脈點滴給藥。

3.9 四環(huán)素類：在早年，四環(huán)素類藥對厭氧菌有一定作用。近年來，抗菌藥物的層出不窮，導(dǎo)致了臨床上抗菌藥物的亂用，因此，多數(shù)厭氧菌均對四環(huán)素耐藥。只有放線菌類對本品保持一定敏感性。但本類抗生素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃，妊娠、乳期婦女及8歲以下兒童禁用此類抗生素[4]236。

3.10 氨基糖苷類抗生素；本類抗生素對厭氧菌是無效的。值得提到的是某些厭氧菌的發(fā)生和本類抗生素有關(guān)，由于氨基糖苷類抑制了一些有益菌，助長了厭氧菌的發(fā)生。本類藥物慶大霉素、卡那霉素與利尿藥合用可加重毒性反應(yīng)，可致耳聾，還使腎臟受損，臨床應(yīng)用應(yīng)實現(xiàn)個體化，必要時進(jìn)行TDM[4]221-234。

3.11 喹諾酮類抗菌藥：克林沙星：抗厭氧菌，比環(huán)丙沙星、司帕沙星更強(qiáng)；本品光敏反應(yīng)率高。加替沙星：對各種呼吸道病原菌、革蘭陽性菌中MASA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、糞腸球菌、厭氧菌有良好作用.動物實驗證實氟喹諾酮類藥物可影響幼年動物軟骨發(fā)育，導(dǎo)致承重關(guān)節(jié)損傷，因此應(yīng)避免用于18歲以下的兒童及妊娠期婦女[4]242-245。

4 臨床藥物的選用

4.1 口腔感染：口腔、齒部的厭氧菌常對青霉素敏感，一般可用青霉素（氨芐青霉素或羥氨芐青霉素），并采用外科沖洗療法。青霉素?zé)o效時，應(yīng)考慮為耐藥菌，可選用下列方案之一：①青霉素加甲硝唑；②林可霉素；③氯霉素。

4.2 胸部感染：上呼吸道、肺部等感染開始可用青霉素，嚴(yán)重者可用林可霉素，或者可用林可霉素加甲硝唑來治療。

4.3 腹腔感染：常為混合感染，主要是大腸桿菌（或其他腸道桿菌）和脆弱桿菌所致。可造成腹膜炎、肝膿瘍等疾病。治療時應(yīng)選擇一種抗氧菌藥（林可霉素、甲硝唑、氯霉素或抗綠膿桿菌的青霉素），加用氨基糖苷類抗生素以控制需氧桿菌。有時還要加用氨基糖苷類和氨芐青霉素以控制腸球菌。

4.4 女性生殖器泌尿系感染：常為混合感染，有脆弱桿菌、厭氧鏈菌（或其他厭氧菌）與腸桿菌、需氧鏈球菌等參與。可用甲硝唑加抗需氧的藥物，如青霉菌素頭孢菌素或氨基糖苷類等（根據(jù)病情選用）。如若有淋球菌或衣原體存在于混合感染中，則用甲硝唑加四環(huán)素類抗菌藥。對使用宮內(nèi)避孕器者，應(yīng)考慮有放線菌存在混合感染，應(yīng)用青霉素。

4.5 軟組織感染：嚴(yán)重者應(yīng)切開引流，并按腹腔感染來用藥。對氣性壞疽，則應(yīng)用大劑量的青霉素、甲硝唑。對于嚴(yán)重感染除按腹腔感染來給藥外，還要考慮有無葡萄球菌的混合感染存在，以決定是否加用新青霉素。

4.6 中樞感染：選擇可透血腦屏障的藥物，可用青霉素加甲硝唑或青霉素加氯霉素。

4.7 菌血癥：根據(jù)能引起菌血癥的原因來考慮用藥，選用青霉素、甲硝唑（靜滴）、氯霉素等。

4.8 預(yù)防用藥：在腸道、腹腔或婦科手術(shù)前除考慮用一般藥物來直行預(yù)防用藥外，還應(yīng)考慮用抗厭氧菌藥，如口服甲硝唑，以預(yù)防術(shù)后厭氧菌感染。

[1]劉秉陽.醫(yī)學(xué)細(xì)菌學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1989:220-230.

[2]山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.實驗細(xì)菌學(xué)[M].濟(jì)南:山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,2002:308-372.

[3]許懷瑾.腹腔人工高熱灌注化療對胃癌治療的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊,2003,10(5):285.

[4]高仲陽,徐彥貴.治療藥物監(jiān)測技術(shù)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2011:242-245.

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1671-8194（2012）01-0293-02