鼻內鏡下淚前隱窩徑路治療上頜竇良性病變

解連偉

（河南省漯河市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 漯河 462000）

上頜竇手術方式較多，經(jīng)典的傳統(tǒng)術式有經(jīng)唇齦切口的Caldwell-Luc和Denker術式，鼻側切開、面中掀翻等也都是常用術式。隨著鼻內鏡技術的發(fā)展，內鏡下經(jīng)中鼻道自然口入路及下鼻道開窗入路已經(jīng)基本可以取代Caldwell-Luc和Denker術式，然而由于上頜竇自身的解剖特點，無論何種角度的鼻內鏡及何種角度彎曲的手術器械，總存在視野和操作上的死角[1]，因此探討新的手術入路十分必要。2006年3月至2010年6月，我們采用鼻內鏡下淚前隱窩徑路治療上頜竇良性病變62例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

62例患者中，男性37例，女性25例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲，病程6個月～11年。其中真菌性上頜竇炎35例、上頜竇囊腫21例、上頜竇內翻性乳頭狀瘤6例，6例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者按Krouse分期[2]：T1期3例，T2期2例，T3期1例。主要臨床癥狀有鼻塞、流涕、反復鼻出血及涕中帶血，部分患者主訴頭面部疼痛及嗅覺障礙等。術前CT均提示經(jīng)單純內鏡下中鼻道進路病變難以清理徹底。全部病例均為單側發(fā)病，且均為首診病例。

1.2 手術方法[3]

患者術前常規(guī)進行鼻內鏡檢查及鼻竇冠狀位+軸位CT掃描。手術均采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，以1‰腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，首先于鼻內鏡下去除鼻腔病變，開放前組篩竇，充分開放上頜竇自然口，并根據(jù)病變范圍決定是否開放后組篩竇、額竇及蝶竇，最后處理上頜竇病變。于鼻閾外側面皮膚作一弧形切口，上自中鼻甲前端附著處鉤突前緣，向前下繞過下鼻甲前端附著處至鼻底，向后平下鼻甲游離緣切開下鼻道黏膜至距下鼻甲最前緣約2cm處，形成一向后的“C”形切口，切口需深達骨膜。粘骨膜下向后鈍性分離鼻腔外側壁黏膜至鼻淚管開口前方，將粘骨膜瓣翻向后方，暴露黎狀孔外側壁，電鉆自前向后磨除該處骨質，向后直至鼻淚管前方，自淚前隱窩進入上頜竇腔，依據(jù)需要前后上下擴大骨窗，必要時可將鼻淚管開口下端骨質剪斷，將骨性鼻淚管連同粘骨膜整體向內推移，以充分暴露上頜竇腔。術腔病變暴露仍不佳者可將下鼻甲根部骨性附著處剪斷，將下鼻甲及粘骨膜向后下方分離至鼻淚管開口前方，去除鼻腔外側壁骨質并開放骨性鼻淚管，游離鼻淚管下端，制作膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內移以充分暴露上頜竇前、下、外側、頂壁及淚前隱窩，徹底清理竇腔內病變，內翻性乳頭狀瘤患者電凝徹底燒灼腫瘤基底部，35例真菌性上頜竇炎及6例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者同期行下鼻道開窗，以便術后上頜竇的引流和術腔復查。復位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，常規(guī)凡士林紗條或止血膨脹海綿填塞術腔。62例患者均順利接受手術，內鏡直視下完整切除病變，術中、術后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 結 果

所有患者術后定期隨訪12～36個月，隨訪嚴格按照鼻內鏡術后的規(guī)律進行，內容包括鼻內鏡檢查及臨床癥狀恢復情況，必要時行鼻竇CT檢查。隨訪結果顯示：62例患者均在鼻內鏡下經(jīng)鼻徹底清理了病變，無一例出現(xiàn)下鼻甲壞死及鼻淚管損傷，術后恢復良好。35例真菌性上頜竇炎患者術中大多可見竇腔黏膜明顯水腫、增厚，術后3個月逐漸恢復，21例上頜竇囊腫無一例復發(fā)。6例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者有一例術后4個月時復發(fā)，內鏡下經(jīng)原開窗口清理腫物并用低溫等離子燒灼其基底部，隨訪1年未見復發(fā)。其余病例術后3個月上頜竇腔完成上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，下鼻道開窗口引流通暢。

3 討 論

上頜竇疾病在所有鼻竇中發(fā)病率最高，是最常見的手術竇。上頜竇有5個壁，即前壁、后外側壁、上壁、下壁及內側壁，其中可供我們選擇的手術入路只有內側壁和前壁。傳統(tǒng)的經(jīng)前壁入路的Caldwell-Luc等術式常引起眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常等并發(fā)癥，而鼻側切開術容易遺留面部瘢痕，對鼻腔內正常結構的破壞也較嚴重[4]，因此上述兩種術式均難以推廣。據(jù)Messerklinger等研究，上頜竇黏膜的纖毛運動方向始縱朝向自然開口，內鏡下經(jīng)中鼻道行上頜竇自然口擴大術符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點[5]，對其生理功能影響最小，大部分的上頜竇良性病變都可以通過內鏡下中鼻道開窗處理，較復雜的病變可以聯(lián)合下鼻道開窗進行手術。但是由于內側壁受到前鼻孔、鼻淚管、下鼻甲及腭部、顱底等結構的影響，內鏡無法達到垂直于內側壁各個平面上各種角度的自由旋轉，視野明顯局限。Robey等[6]通過內鏡下上頜竇自然口和下鼻道兩個小開孔入路的任意組合，不論采用何種造孔方式或何種角度彎曲的器械，只有小于1/3的上頜竇的位置可常規(guī)觸及，上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩則很難觸及，前下區(qū)域更是明顯受到限制，因而此術式并不能處理上頜竇內的任意區(qū)域，所以探討和改進新的手術徑路及手術方法，使其更微創(chuàng)更接近生理功能成為必要。

對內鏡下上頜竇內側壁入路而言，我們無法做到內鏡垂直進入，只有通過改變下鼻甲、黎狀孔、鼻淚管等影響內鏡投照角度的結構的位置，才能增加內鏡的角度并進而擴大視野，這為本研究中所采用的內鏡下經(jīng)淚前隱窩入路的手術方式提供了理論依據(jù)。黎狀孔最下緣距骨性鼻淚管的前緣最低點大約2cm左右，而上緣和鼻淚管前緣之間的空間有0.5cm左右，骨性黎狀孔的外側緣上下大約有3cm，此空間足夠進行手術操作，并且將鼻淚管內移并進一步向下磨除內壁骨質以后，連齒槽隱窩等隱蔽部位也可充分暴露[3]。對于累及上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩的病變，該徑路可以很好的暴露，它相當于內鏡直接進入，鏡面不易血污，而且視野開闊，甚至可以達到無角度操作。對于廣泛累及上頜竇的內翻性乳頭狀瘤及復發(fā)病例或其他范圍較大的良性腫瘤是一個很好的選擇，對部分經(jīng)中鼻道開窗較難處理的真菌性上頜竇炎、位于竇腔前、內、下及底壁且出現(xiàn)臨床癥狀的上頜竇囊腫，此方法可作為首選徑路。

該手術徑路與傳統(tǒng)開放式手術相比具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，避免了傳統(tǒng)術式損傷大、恢復慢、面部遺留瘢痕的弊端。能夠充分暴露上頜竇各壁，提供了開闊的術野，消除了內鏡投照和操作上的死角，能夠觀察和處理淚前隱窩和齒槽隱窩等上頜竇隱蔽部位，病變清理徹底，術后復發(fā)率底；克服了部分真菌性上頜竇炎患者長期纖毛系統(tǒng)的破壞和內翻性乳頭狀瘤患者竇腔黏膜廣泛切除后不能經(jīng)中鼻道排泄分泌物的缺點，術后可經(jīng)下鼻道引流，同時為鼻內鏡復查和處理復發(fā)病變提供了很好的視窗。保護了下鼻甲、鼻淚管等正常解剖結構，避免了術后鼻腔干燥、頭痛、溢淚等并發(fā)癥[3]。從理論上講，該手術徑路幾乎可以完成上頜竇范圍的任何良性病變的手術及部分選擇的惡性腫瘤手術，然而并非所有上頜竇病變均要采用該術式，我們認為只有在常規(guī)鼻內鏡中、下鼻道入路無法完全清除病灶時，才考慮采用這種入路。對于上頜竇惡性腫瘤，是否適用該術式尚需進一步深入探討。本研究的不足之處在于臨床資料偏少，還需要進一步的研究和觀察。但通過目前的研究結果，我們認為，經(jīng)鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢，建議作為首選的治療方法。

[1]周兵,韓德民,崔順九,等.鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(5)：743-748.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6)：965-968.

[3]宋西成,孫巖,張華,等.鼻內鏡下鼻淚管前徑路和后徑路切除上頜竇良性病變[J].中華耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2011,46(10)：818-824

[4]鄭春泉,孫寶賓,劉穎,等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術的術式選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2005,40(4)：283-286.

[5]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：190-198

[6]Robey A,O’Brein EK,Leopold DA.Assessing current technical limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary sinus[J].Am J Rhinol Allergy,2010,24(5)：396-401.