21例食管癌賁門癌吻合口瘺的診治體會

王中行

（河北省柏鄉縣人民醫院外科，河北 柏鄉 055450）

食管癌賁門癌吻合口瘺是胸外科嚴重的并發癥之一，也是死亡的主要原因[1]。由此，成為臨床研究的熱點，筆者針對所在醫院1993年6月至2011年7月開展的食管癌賁門癌手術809例，發生吻合口瘺21例，發生率2.6%，經積極治療全部治愈，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者中，男15例，女6例。最小年齡47歲，最大年齡70歲，平均年齡（58.5±2.3）歲。食管癌14例，賁門癌7例。

1.2 治療方法

均左側進胸手術，采用手工吻合，頸部吻合2例，弓上吻合12例，弓下吻合7例，吻合口瘺發生于術后2d內2例，4～5d15例，6-7d4例，患者均出現不明原因高熱，白細胞增高，特別是中性粒細胞可達90%以上，頸部吻合口瘺患者出現頸部切口周圍紅腫，局部波動感，X線檢查出現頸部皮下氣腫。胸內瘺患者出現呼吸困難，液氣胸表現，美蘭口服后行胸穿或者胸導管有美蘭流出，本組患者確診后，發生于2日內者立即手術，采用原切口進入，分別用0.1%新潔爾滅、滅滴靈、生理鹽水沖洗胸腔，徹底清除胸腔臟器表面膿苔，為提高成功率，行瘺口切除后，弓下吻合改弓上吻合，弓上吻合改頸部吻合，頸部吻合口瘺患者處理敞開切口引流，清除壞死組織和異物，促進肉芽生長，鼓勵患者經口進食，進食時按壓頸部瘺口，其余患者均行有效的胸腔引流，空腸造瘺，持續胃腸減壓，通過積極治療，靜脈營養支持，抗感染治療。

2 結 果

21例患者均在1～2個月內痊愈，無死亡病例。

3 討 論

胸內吻合和頸部吻合其吻合口瘺的發生率和后果截然不同。胸內吻合口瘺發生的比率小，文獻報道為0%～7%，通常＜2%；相反，頸部吻合口瘺發生率較高，通常為8%～15%。1999年，Orringer等總結了Michigan大學1 085例經裂孔食管切除術，盡管采用了不同的吻合方法，頸部吻合瘺發生率仍為13%。然而，Orringer等也報道了應用一種新的頸部吻合技術治療111例手術存活的患者中，瘺的發生率僅為2.7%。Heitmiler等報道用雙層手工吻合技術連續治療262例，頸部吻合口瘺的發生率為0.8%。

許多小的、局限的瘺不需要特殊干預。這種瘺通常沒有癥狀，一般在術后5～7d常規造影檢查時發現。瘺導致的殘腔內容物可減壓排空消化道。如果沒有出現膿血癥，則不需要使用抗生素，患者幾天內或者禁食，或者以清流食維持。經常進行對照造影檢查以證實瘺是否愈合，如果患者沒有癥狀，可不必頻繁行造影檢查[2]。

較大、漏出物多的頸部瘺常產生傷口紅腫、波動，這時需要開放引流。如果頸部傷口在手術中縫合良好，開放引流可以在床邊進行，減少患者的痛苦。清除局部積液，徹底檢視頸部吻合口。偶爾可以發現小的吻合口瘺允許直接縫合，這樣可以縮短愈合過程。每日2次更換傷口敷料，如果有明確的蜂窩織炎則需要應用抗生素?；颊呓?，通過以前放置的空腸造瘺管維持腸道營養，也有外科醫師建議患者每天喝幾杯水來沖洗傷口[3]。大多數瘺兩周后愈合，很少需要再次手術修補吻合口以及采用組織瓣覆蓋。如果患者病情不能迅速改善，這警示外科醫師可能存在以下問題：不充分的引流、未發現的食管壞死、以及繼發的災難性問題，比如下行性縱隔感染或者未引流的膿腫侵蝕食管。

吻合口瘺有時穿透呼吸道或大血管，特別是在相當長的時間內沒有被診斷的病例。典型病例是吻合口瘺穿通了氣管或左主支氣管，污染呼吸道，造成感染。食管造影可以確定吻合口瘺的位置及破裂的程度。令人滿意的手術包括分離瘺口，修復呼吸道和瘺口，并且以血管化的組織覆蓋其間。瘺口侵蝕大血管可以造成更大的問題，盡管經過積極治療，依然會出現致命性的初始癥狀[4]。偶爾，會遇到“先兆性出血”的患者，提示瘺口將穿透血管，這允許醫師施行準備周全的手術。某些病例，瘺口部位修復、結扎受侵的血管以及將感染區域的血管轉流到感染區域以外，并加固修復瘺口，搶救有可能成功。吻合口瘺發生后常常導致后期瘺口部位的狹窄，有報道稱發生率高達57%。早期認識這個問題并且積極采取一系列擴張措施可以緩解部分，甚至全部癥狀。應當記住，不是所有的食管術后患者幾周之內發生的吞咽困難都是因為吻合口部位再次狹窄引起，由于水腫或神經損傷導致的食管功能不良逐漸可以自愈，最終出現有效的咽食管吞咽而無需特殊治療[5]。

除了吻合方法外，還有幾個技術因素與食管切除術后吻合口瘺的發生有關。食管無漿膜層。而且外層的縱形肌層較脆弱。抗張能力差。也有報道認為連續縫合技術與吻合口瘺的高發病率有關。胸內的吻合途徑也和吻合口瘺的發生有關。與經食管床吻合相比，胸骨后吻合口瘺的發生率較高?？赡苡捎谛毓呛笸緩骄嚯x較長：在胸廓入口水平形成較大的壓力。其他一些術中因素可能與吻合口瘺的較高發生率有關，包括過量的血液丟失和利用結腸反方向與胃吻合。吻合口切緣癌殘留和吻合口瘺的發生不一定相關。

[1] 張文峰,朱耀明,劉興元,等.荷包鉗與吻合器在食管賁門癌切除術中的應用[J].中國實用醫刊,2011,38(7):34-35.

[2] 歐陽敢豐,江輝,曾德改.經腹全胃切除根治賁門癌合并近端部進展期胃癌17例[J].中國現代醫生,2011,49(11):47-48.

[3] 楊光煜,胡為才,何苡,等.食管管狀胃頸部圓形吻合器的臨床應用[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(10):23-24.

[4] 王英明,呂巖,劉成,等.中上段食管癌頸部黏膜外翻縫合法[J].中國醫藥科學,2011,1(18):56-57.

[5] 王付增,程存拴,程云峰,等.選擇性三野淋巴結清掃治療胸中下段食管癌[J].中國醫師雜志,2011,13(1):28-29.