術中腦池內沖洗尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣37例

于 奇 李少一 劉云會 (中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科，遼寧 沈陽 110004)

腦血管痙攣 (CVS)是動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)患者嚴重并發癥之一，常導致神經功能進一步惡化〔1〕。aSAH患者約有 70%以上可出現不同程度 CVS〔2〕。尼莫地平對于預防和治療aSAH患者CVS的作用已得到公認，但由于考慮存在顱內感染及粘連等拔管時損傷重要結構的因素，該方法存在爭議。本文回顧性分析aSAH患者應用術中腦池內沖洗尼莫地平預防及治療aSAH后CVS的療效，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 對象 我科2009年4月至2011年11月aSAH患者68例，男25例，女43例，年齡分布：＜40歲8例，41～50歲21例，51～60歲24例，61～70歲13例，＞70歲2例。患者均行 CT血管造影(CTA)，其中13例進一步行數字減影血管造影(DSA)明確。患者均為單發動脈瘤，其中前交通動脈瘤27例，大腦中動脈瘤16例，頸內-后交通段動脈瘤25例。Hunt-HessⅠ級28例，Ⅱ級26例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。出血量 Fisher1級19例，2級32例，3級15例，4級2例。隨機分為沖洗組37例和對照組31例。兩組年齡、性別構成及病情無顯著差異。

1.2 治療方法及過程 患者均接受經翼點入路動脈瘤夾閉術，盡可能清除術野內基底池血液及血凝塊，術后腰穿或腰大池引流放出蛛網膜下腔血性腦脊液。手術時機：動脈瘤末次破裂3 d以內24例，3～10 d 39例，大于10 d 5例。CVS診斷標準：①SAH經治療后病情惡化，意識障礙出現或進行性加重;②出現偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經系統定位體征;③腦脊液檢查和(或)頭顱CT排除再出血;④經顱多普勒(TCD)提示大腦中動脈(MCA)和大腦前動脈的收縮峰速度≥120 cm/s，大腦后動脈(PCA)收縮峰速度≥90 cm/s〔3〕。

1.3 治療 尼莫地平注射液(商品名，尼膜同，規格10 mg/50 ml，德國拜爾公司)，稀釋液濃度參考動物實驗報道〔4〕。沖洗組在動脈瘤夾閉確切后，以尼莫地平稀釋液〔原液：生理鹽水(V/V)=1∶4〕沖洗浸泡術野暴露的血管(包括頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈等及其分支)，然后吸引器吸除。共置換3次，持續10 min。對照組僅以生理鹽水沖洗置換腦池內蛛網膜下腔出血。術后兩組均以尼莫地平靜脈持續泵入，先以0.5 mg/h為起始量，若患者未出現明顯低血壓反應，增至1 mg/h。持續靜脈泵入7 d后改為口服尼莫地平片60 mg/4 h，口服7 d。

1.4 觀察指標 CVS發生率及出院時神經功能狀態。采用格拉斯哥預后評分(GOS)，分為恢復良好、輕度殘疾(輕度神經功能障礙，生活能夠自理)、重殘(重度神經功能障礙，生活不能自理或昏迷)、死亡。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗。

1.6 結果 兩組共有25例CVS，總發生率為36.76%。沖洗組CVS發生率〔12(32.4%)〕明顯低于對照組〔13(41.9%)〕(P＜0.05)。沖洗組神經功能狀態(很好26例、輕殘9例、重殘2例，良好和輕殘占94.6%)與對照組(很好22例、輕殘8例、重殘1例，良好和輕殘占96.8%)無顯著差異(P＞0.05)。

2 討論

CVS是aSAH后的嚴重并發癥，當CVS發生時，腦血管收縮，受累動脈的腦供血區域血流減少常引起嚴重的局部腦組織缺血和遲發性缺血性腦梗死，是aSAH高致死率以及高致殘率的主要原因之一〔5〕。臨床上CVS分為早期CVS及遲發CVS。早期CVS或短暫性CVS由于破入腦脊液中的血液對腦血管的機械性刺激所致，持續時間較短。遲發CVS由于血液的崩解產物發生進一步理化改變，引起多信號通路誘發血管痙攣，其機制復雜，持續時間較長，也是目前廣泛研究的熱點。痙攣血管平滑肌細胞壞死和內皮細胞剝離是遲發CVS在病理解剖學上的主要特點〔6〕。遲發CVS發生后往往難以逆轉，對血管擴張劑的反應性較差，并且往往繼發缺血性腦損害。

aSAH后CVS發生機制十分復雜，是一個多因素、多環節共同參與的過程〔7，8〕。國內外學者提出多種治療CVS的方法，包括3H療法、鈣離子拮抗劑、罌粟堿、阿替普酶、硝普鈉和硫代硫酸鹽腦室內聯合應用，多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制劑，血小板激活因子受體拮抗劑，有絲分裂素激活蛋白激酶抑制劑，類固醇類和非類固醇類抗炎藥，內皮素轉化酶抑制劑，絲氨酸蛋白酶抑制劑，一氧化氮控釋體，基因治療等〔9〕。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，易透過血腦屏障，阻滯鈣離子的內流，能選擇性作用于腦血管平滑肌，具有顯著治療CVS的作用。動物實驗證實腦池內局部給藥CVS緩解程度更確切，腦池內局部應用尼莫地平，可有效擴張血管管徑、明顯緩解CVS，增進腦血灌流，改善腦供血，提高對缺氧的耐受力〔3〕。分析原因可能是由于：①通過術中灌注，可將誘發CVS產生的血性物質置換出來，降低CVS進一步加重的可能。②腦池內灌注尼莫地平可以直接作用于腦血管。③腦池內高濃度尼莫地平可以持續作用于腦血管，可以有效擴張腦血管管徑，療效持久。陳勁草等〔10〕報道采用腦池內置管持續泵入尼莫地平，取得較好療效。

降低aSAH后CVS發生率，應注意以下幾點：(1)選取合適的手術時機，減少術中誘發急性CVS。由于動脈瘤再次破裂出血可以影響動脈瘤預后，而在第一次破裂的2 w內易發生第二次破裂出血，因此，對于Hunt-Hess級別較低的動脈瘤患者，3 d內早期手術已被廣泛接受〔11〕。動脈瘤夾閉術中誘發急性CVS的因素包括：①手術引起交感神經興奮，導致血管收縮;②腦血管周圍血管活性物質釋放，收縮和舒張腦血管物質比例失衡，縮血管物質增多導致CVS。③手術對腦血管的直接刺激、損傷、夾閉，部分患者術中發生動脈瘤破裂后出血的沖擊、血塊壓迫、顱內壓升高等機械性刺激因素。(2)術中減少對腦組織牽拉，盡可能利用手術入路開放頸動脈池、視交叉池等腦池，以便增加容納灌注的尼莫地平量。(3)動脈瘤夾閉后應用尼莫地平稀釋液灌注應保證灌注時間，使尼莫地平充分均勻分布在已開放的基底池中。

1 Macdonald RL，Pluta RM，Zhang JH.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage：the emerging revolution〔J〕.Nat Clin Pract Neurol，2007;3(5)：256-63.

2 Condette-Auliac S，Bracard S，Anxionnat R，et al.Vasospasm after subarachnoid hemorrhage：interest in diffusion-weighted MR imaging〔J〕.Stroke，2001;32(8)：1818-24.

3 史玉泉，周孝達.實用神經病學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2005：843-55.

4 殷玉華，江基堯，潘耀華，等.不同濃度尼莫地平灌洗對實驗性腦血管痙攣的治療作用〔J〕.中華神經醫學雜志，2005;4(4)：355-7.

5 Chandy D，Sy R，Aronow WS，et al.Hyponatremia and cerebrovascular spasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurology India，2006;54(3)：273-5.

6 Vatter H，Weidauer S，Konczalla J，et al.Time course in the development of cerebral vasospasm after experimental subarachnoid hemorrhage：clinical and neuroradiological assessment of the rat double hemorrhage model〔J〕.Neurosurgery，2006;58(6)：1190-7.

7 黃 巍，周 政.自發性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣發生機制的研究進展〔J〕.中國腦血管病雜志，2010;7(4)：215-9.

8 段榮軍，徐善水.自發性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣發生機制研究進展〔J〕.臨床神經外科雜志，2011;8(1)：54-6.

9 姜宗飛，楊文平，張新定.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療進展〔J〕. 醫學綜述，2011;17(16)：2458-60.

10 陳勁草，夏 濤，劉 斌，等.腦池內灌注尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析〔J〕.華中科技大學學報(醫學版)，2009;38(3)：317-20.

11 劉 翼，游 潮，賀 民，等.顱內破裂動脈瘤手術時機的探討〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志，2007;12(5)：199-201.