早孕終止妊娠方法的循證醫學評價

王 娟

（廣西北海市婦幼保健院，廣西 北海 536000）

凡在妊娠14周內采用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，亦稱為人工流產，臨床多見于避孕措施失敗而目前又不愿生育，或因某種醫療原因不宜繼續妊娠者；或為預防遺傳疾病或先天畸形者。它是避孕失敗的一種補救措施[1]。人工流產可分為手術流產與藥物流產兩種方法。在早孕終止妊娠的臨床實踐中證實兩種方法都是安全有效的，但兩種方法又各有利弊。本節依據循證醫學的原則，根據國內外最新的研究成果，對早孕終止妊娠的方法進行評價。

1 藥物流產

1.1 藥物流產的歷史

藥物流產又稱藥流，是指在懷孕早期不須手術，應用藥物使妊娠終止，是近20年來的最新發展。20世紀80年代法國的Roussel-Uclof公司生產了抗早孕藥米非司酮（Ru-486），到了20世紀90年代，人們發現用于治療胃潰瘍的藥物——米索前列醇（misoprostor）同前者合用，應用于終止早期妊娠效果更佳。這大大避免了器械人工流產所導致的并發癥，為節育失敗對象提供了一種有效的輔助措施。目前主要在法國、英國、瑞典、中國等國家廣泛應用。雖然它有出血多、出血時間長、流產易失敗等缺點，但對許多恐懼器械性流產的女性還是很適宜的。

1.2 藥物流產的適應證

①健康婦女，無心、肝、腎、肺等疾病。②年齡18～45歲。③服藥前3個月經周期均正常（25～35d）。④從服米非司酮算起停經時間在49d內 。⑤確診為宮內妊娠。⑥子宮過度傾曲、子宮畸形以及宮頸堅韌者。

1.3 藥物流產的機制

①米非司酮是抗孕激素藥物，與孕酮受體的親和力比黃體酮強五倍，能替代天然孕酮與其受體結合，起到拮抗孕酮活性的作用，引起蛻膜和絨毛變性，導致出血和增加內源性前列腺素釋放，增高子宮平滑肌對PG的敏感性，誘發宮縮，最終起到阻止胚胎發育和流產。②米索前列醇可促發子宮平滑肌強力收縮，排出胚胎。研究證明，口服米索前列醇后，8min 宮腔壓力就增加，25min 達高峰，宮縮高峰平臺保持1h，一般6h 后作用消失?？梢娒追撬就湮槊姿髑傲写际悄壳八幬锪鳟a的上好選擇[2]。

1.4 藥物流產的用藥方法及評價

①米非司酮的用法：第一種，第一天米非司酮150mg空腹頓服，服藥2h后再進食。第二種，第一天上午8時服米非司酮50mg，，晚上8時服米非司酮50mg，，第二天上午8時服米非司酮50mg。服藥前后2小時禁食。②米索前列醇的用法：第三天上午8時到醫院空腹頓服或陰道后穹隆放置米索前列醇600μg，或舌下含服米索前列醇600μg。有文獻報道米索前列醇可用到1200μg。夏小亮[3]檢索國內外12個數據庫及8種文獻雜志得出結論米非司酮頓服完全流產率高于分服，而不完全流產率、流產失敗率均低于分服，陰道流血時間和月經恢復時間較短，且頓服在給藥程序上更簡單，易于患者接受。適當提高米索前列醇的劑量，可以提高流產的成功率，但并不延長陰道流血時間，不增加副反應，陰道及舌下使用米索前列醇均比口服用藥效果好，副反應少，在臨床上可嘗試應用這兩種給藥方法。

1.5 藥物流產的有效性及安全性評價

由于服藥方法比較隱蔽，心理壓力較小，未婚初孕婦約1/2 選用藥物流產。藥物流產的成功率約90%～95%。鄒燕[4]等用計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等9種數據庫，手工檢索《生殖醫學雜志》等10種雜志得出結論：雖然手術流產的完全流產率更高，但藥物流產的完全流產率也能達到91.6%（1648/1800），臨床可以接受。孕齡＞49d比≤49d的完全流產率更低，有統計學意義，但孕齡＞49d組的完全流產率也能達到87%（2590/3013），故適當放寬法定藥物流產適用孕齡值得考慮，尤其是對有禁忌證和恐懼手術的孕婦。WHO報告，全球每年有5300萬例非計劃妊娠要求人工終止妊娠。其中約1/3因不安全流產致每年5萬～10萬不應有的死亡。發展中國家每年有50萬以上的婦女死于與妊娠有關的原因，其中15%左右由不安全流產引起，有的地方高達50%，主要包括以下方面：①嚴重不良反應有：過敏性休克、失血性休克、嚴重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、誘發癲癇、肢體抽搐、精神燥狂、眼肌麻痹、胎兒損害。②一般不良反應有高熱、過敏反應、陰道異常出血、卵巢囊腫、月經恢復延遲，尤以陰道異常出血為多見。③并發癥有滋養細胞疾病、藥物流產后不孕、宮腔粘連。④誤診有異位妊娠破裂[5,6]。鄒燕[5]檢索9個醫學數據庫及9種中文雜志.收集全世界有關藥物流產安全性研究的文獻，進行質量評價、數據提取和系統評價，最后得出結論為藥物流產嚴重不良反應發生率很低，而一般不良反應是可逆的，故不影響其臨床使用，但減少藥物流產后出血是進一步研究的課題。任何方式的人工流產對再次妊娠都可能有一定影響，應盡可能避免不必要的人工流產。藥物流產對再次妊娠的影響可能低于手術流產，可作為未育婦女終止非意愿妊娠的首選。

1.6 藥物流產的社會適應性評價

藥物流產是一種痛苦小的方法，但不如手術流產快捷。其再次選擇率和推薦給他人的比率高于手術流產，提示藥物流產有很好的臨床應用前景，但與手術流產比各有利弊，二者的滿意度相似，不能相互代替 。杜明昆等作了藥流與負壓吸宮法的效果和可接受性研究 得出結論： RU486/Cytotec藥物流產和負壓吸宮術在各自適合的人群中都具有高度的可接受性，兩種方法各具優缺點，不能相互取代，二者相輔相成，取長補短，將使終止妊娠的措施更為安全。

2 手術流產

2.1 手術流產（負壓吸引術）的定義

利用負壓吸出早期妊娠產物稱為人工流產負壓吸引術或簡稱負壓吸引術。此方法為我國首創。它是一種安全、操作簡便、受術者痛苦小、出血少、時間短、效果好的人工流產方法。

2.2 手術流產的適應證

①因避孕失敗或不愿妊娠且宮內妊娠10周以內，要求終止妊娠而無禁忌證者。②孕婦因患某種疾病不宜繼續妊娠者。③發現胎兒有先天性畸形和遺傳性疾病等。

2.3 手術流產的禁忌證

①各種疾病的急性階段。②生殖器官炎癥，如陰道炎、重度宮頸糜爛、盆腔炎等。③全身情況不良，不能勝任手術，如嚴重貧血、心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀等，經治療好轉后，可進行手術。④妊娠劇吐，酸中毒尚未糾正。⑤術前兩次體溫在37.5℃以上者，暫緩手術。

2.4 手術流產的鎮痛方法

①鎮痛方法：a.局部麻醉：局部麻醉藥物有地卡因、利多卡因等，其穿透性強，擴散快、局麻作用持久、毒性低、起效快，對中樞神經系統影響小，無局部刺激等，常于擴張宮頸前局部涂抹于宮頸內口，待1～2min后施術，使宮頸內口容易擴張，并能阻斷宮頸管內感覺神經末梢對外來刺激的反應和迷走神經的傳導，能有效預防人流綜合征，但對疼痛敏感的人，作用不顯著。b.宮旁阻滯麻醉：于宮頸旁3點、9點處注射0.5%～1%普魯卡因3～5mL；或注射2%利多卡因。c.靜脈麻醉：可不同程度地抑制中樞神經，鎮痛效果明顯。近年來臨床上應用較多的為靜脈推入普魯泊福（異丙酚），該藥乳白色，又俗稱為奶油麻醉。半衰期短、起效快、時效短、鎮痛完全，但需嚴密監測血壓、脈搏、呼吸，需在經過培訓的麻醉醫師操作監視下和有條件的醫療單位開展。賈小文[7]等對門診要求人工流產患者126例，隨機分為宮頸周圍阻滯麻醉（PCB）、宮腔注入浸潤麻醉（IUI）及PCB+IUI3種，結果 BI組鎮痛最明顯，但鎮痛效果不完全。杜惠敏（8）選擇門診要求人工流產者1800例。隨意愿分為A組使用異丙酚靜脈麻醉，B組應用芬太尼+阿托品+1%地卡因局部麻醉，C組只使用1%地卡因局部麻醉。結果鎮痛有效率A組達100%，B組80.00%，C組52.50%，RAAS發生率A組無1例發生，B組2.25%，C組9.25%。其認為異丙酚用于人工流產鎮痛效果好。芬太尼是起效快的強效鎮痛藥，具有維持時間短，蘇醒快，對心血管及呼吸系統的抑制較小的特點。但是，單用芬太尼能夠使之安靜，不能保證使受術者應激反應消失，并可有術中記憶，不宜單用作靜脈麻醉。臨床早已證明與其他麻醉配伍，可增強臨床效果，并延長麻醉時間[8]。②異丙酚具有短效強力鎮靜作用，起效快（30s），作用時間短，蘇醒快，而鎮痛作用小，故而需要與鎮痛藥聯合應用實現手術麻醉的效果。劉家朋[9]發現小劑量瑞芬太尼復合異丙酚用于人工流產手術的麻醉效果優于單純丙泊酚。我院臨床實踐也證明，靜脈麻醉最佳，鎮痛效果最顯著，且小劑量瑞芬太尼聯合異丙酚用于人工流產手術的麻醉效果優于單純異丙酚，但呼吸抑制較明顯，但應加強呼吸監測與管理。

2.5 手術流產的有效性及安全性評價

手術流產因能直視到絨毛，有效率達95%以上，但手術亦有并發癥。人工流產常見的并發癥有子宮出血、人工流產綜合征（人工流產綜合反應或心腦綜合征）、子宮穿孔、宮頸裂傷、 漏吸及空吸、羊水栓塞、吸宮不全、感染、 宮腔積血、血腹、宮頸管或宮腔粘連、月經異常、 繼發不孕、子宮內膜異位癥等。張冬梅[10]回顧性分析405例人工流產術后出現并發癥患者，發現人工流產綜合征、出血、漏吸、宮頸裂傷、宮頸宮腔粘連和子宮穿孔是人工流產術的常見并發癥。年齡、孕期和懷孕次數與人工流產并發癥發生密切相關。結論人工流產對生殖健康及再次妊娠母嬰的安全影響很大，人流會導致各種近期和遠期并發癥，因此應該加強人工流產健康教育，正確認識無痛人流，應加強避孕知識的宣傳，降低人工流產率。南靜[11]等比較人工流產與藥物流產后再次妊娠并發癥發生情況 ，結論流產術可使育齡婦女再次妊娠和分娩過程時并發癥的發生率增加，減少流產是降低并發癥發生的關鍵，藥物流產較人工流產者再次妊娠并發癥的發生率低，人工流產史既與再次妊娠早產直接相關，又與再次妊娠時先兆流產、前置胎盤、胎膜早破、胎兒窘迫等并發癥密切相關，但尚存爭議。葛俊麗[12]曾蔚越研究人工流產術對再次妊娠早產的影響 ，發現人工流產后再次妊娠的早產 率升高。美國一項病例－對照研究也表明：有人工流產史婦女妊娠早產是無人工流產史婦女的2.7～4.6倍，因此應重視人工流產的遠期安全性。

2.6 鉗刮術

用鉗夾和負壓吸引結合的手術方法終止妊娠，鉗刮范圍一般主張在14周之內，適應于凡妊娠10～14周，因疾病或胎兒畸形不宜繼續妊娠，而無禁忌證者。近年來由于米非司酮、前列腺素等的臨床應用，此術已不常用，本文未予詳述。

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