周低劑量紫杉醇同步放療治療局部晚期食管癌的療效

羅 茜 王 穎 黃 鑼 吳永忠 (重慶市腫瘤研究所，重慶 400030)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，也是世界范圍內常見的癌癥死亡原因〔1〕。30%～40%的食管癌確診時已屬無法手術切除的局部晚期，非手術治療差別卻很大。食管癌單純體外照射療效很差，生存率不高，5年生存率在10%左右，局部未控和復發可達60%～80%。同樣，遠處轉移也影響患者長期生存，致使遠期療效不理想〔2〕。治療過程中及治療后可能出現的毒副反應也成為限制食管癌療效的一關鍵因素。食管癌對化療相對敏感，但目前有效的化療藥物僅有中度抗瘤活性，很少獲得完全緩解，且緩解期較短〔3〕。隨著三維適形放療技術的進展，以及新化療藥物的廣泛臨床應用，采用放化療相結合的方式，在患者能耐受放化療毒副反應的同時以期進一步提高食管癌療效。

1 資料與方法

1.1 入選標準 有病理學或細胞學依據證實為食管鱗癌或腺癌(食管鏡檢查或食管拉網檢查)的局部中晚期患者，年齡38～78歲，KPS評分≥70分，能進半流質以上食物，病變長度3～8 cm。無食生存期＞3個月。按2002年 AJCC標準分期(T2-4N0-1M0)。

1.2 一般資料 收集我院2008年1月到2009年2月期間的70例局部中晚期食管癌患者，其中男性50例，女性20例，隨機分為每周低劑量紫杉醇聯合同步放療(觀察組)和周期性化療同步放療(對照組)，各組35例。

1.3 治療方法 放療兩組均體膜固定，CT模擬機定位，勾畫靶區:上段食管癌照射區域:鎖骨上淋巴引流區、食管旁、2、4、5區;中段食管癌:食管旁、2、4、5、7區的淋巴引流區;下段食管癌:食管旁、4、5、7區和胃左、噴門周圍淋巴引流區。食管癌原發灶處方劑量60～66 Gy，區域淋巴結處方劑量50～60 Gy，采用23EX直線加速器三維適形放療，6 MV或16 MV-X線照射，常規分割(2 Gu·F－1·d－1，5 F/W)，6～7 w，每周校對 1 次擺位誤差。觀察組:紫杉醇30 mg/m2，靜脈滴注，放療第1天給藥，每周給藥1次，持續6 w;對照組:紫杉醇聯合順鉑，紫杉醇135 mg/m2，第1天，順鉑20 mg/m2，第1～5天，21 d為1個周期，共2個周期。用紫杉醇前苯海拉明及地塞米松預處理，每周復查血常規1～2次，必要時支持升血處理。比較治療后兩組近期療效及2年生存率，同時比較兩組毒副反應。

1.4 療效評價標準 近期療效根據WTO實體瘤的療效評價標準，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩定(NC)、進展(PD)，總有效率以(CR+PR)計算。骨髓抑制以WHO制定的藥物毒副反應評價標準分為Ⅰ～Ⅳ度。放射性食管炎采用放射治療腫瘤協作組(RTOG)急性放射損傷分級標準評級分為0～4級。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPASS13.0軟件進行分析，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組 CR 15例，PR 16例，NC 3例，PD 1例，總有效率88.57%;對照組CR 11例，PR12例，NC 8例，PD 4例，總有效率65.71%，兩組總有效率差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組的遠處轉移率分別為60.00%和57.14%，兩組的2年生存率分別為40.00%和34.29%，遠處轉移率和2年生存率均無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 毒副反應 觀察組和對照組Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制總發生率分別為62.86%和71.43%，Ⅲ、Ⅳ度總發生率分別為8.57%和28.57%，差異有統計學意義(P＜0.05);1、2級放射性食管炎總發生率分別為68.57%和68.57%，3、4級總發生率分別為11.43%和31.43%，差異顯著(P＜0.05)。周低劑量紫杉醇同步放療治療局部晚期食管癌在保護骨髓和食管方面要優于周期性化療同步放療。

3 討論

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，很多患者就診時已屬晚期，無法行根治性手術治療，即使勉強手術切除，其遠期療效仍較差且術后并發癥較多發，患者難以耐受。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療，它利用CT圖像重建腫瘤的三維結構，使得高劑量區的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下方向)上與靶區形狀一致，提高常規放療難以達到的劑量，同時盡可能降低病灶周圍正常組織的受量。近年來隨著腫瘤生物學行為的深入研究，化療成為重要的治療手段，放療也很少單獨用于晚期或無法切除的食管癌，而同期放化療是目前較為有效的治療方法〔4〕。但對于食管癌同步放化療所出現的骨髓抑制、放射性食管炎、放射性氣管炎等仍是目前患者難以耐受的毒副反應，因此，大多數局部中晚期食管癌患者僅接受序貫放化療。Seung等〔5〕報道，同步放化療2、3級食管炎的發生率分別為89%和39%。但隨著支持治療的改善提高、有效保護骨髓和控制放化療不良反應藥物在臨床上的廣泛應用，臨床放射生物學的不斷發展和完善，化療方案的不斷改進，放化療聯合作用機制研究的日趨成熟，為食管癌的同步放化療帶來新的希望。有報告用同步放化療或后程加速超分割放療，食管癌五年生存率可達30%左右〔6，7〕。同步放化療治療惡性腫瘤的優點在于二者相互協同，作用于不同的細胞周期，化療藥物可抑制放射性損傷修復，加重損傷，放療又增強藥物的細胞毒作用，減少化療后腫瘤細胞快速反應增殖。同時化療誘導細胞周期同步化，促使細胞氧合，從而提高放射線的敏感性，增強放療效果，并可殺滅亞臨床灶及轉移灶，提高治療效果，延緩復發時間，提高生存率〔8〕。

化療藥物紫杉醇是20世紀90年代發明的一種新型抗癌藥物，主要通過促進蛋白質組裝成微管及阻止其解聚，將細胞阻遏在G2、M期，使微管的生理功能受到破壞，從而抑制腫瘤細胞的有絲分裂，最終導致腫瘤細胞的死亡，還具有抗腫瘤血管生成和誘導腫瘤細胞凋亡的作用，因其獨特的作用機制，近年來廣泛應用于多種惡性腫瘤的治療，被認為是治療食管癌最有效的藥物之一〔9〕。本實驗通過觀察在三維適形放療的同時給予兩種不同藥方式及劑量的紫杉醇，得出每周低劑量紫杉醇同步三維適形放療對比周期性紫杉醇同步三維適形放療，在降低中重度毒副反應的同時能明顯提高療效、降低遠處轉移率及提高2年生存率。

應用紫杉醇每周低劑量同步三維適形放療顯示出了良好的療效及耐受性，但其具體的劑量強度、結合方式、化療方案以及聯合時機等都需要大樣本、前瞻性的研究進一步證明。

1 Lin CC，Papadopoulos KP.Novel targeted therapies for advanced esophageal cancer〔J〕.Dis Esophagus，2007;20(5):365-71.

2 孫 燕.內科腫瘤學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2001:531-4.

3 李醒亞，王瑞林，樊青霞.臨床腫瘤學教程〔M〕.鄭州:河南醫科大學出版社，2001:268-71.

4 陳爾成，劉孟忠，胡永紅，等.食管癌同期放化療后局部失敗相關因素分析〔J〕.癌癥，2005;24(4):501.

5 Seung SK，Smith JW，Molendyk J，et al.Selective dose escalation of chemoradiotherapy for esophageal cancer:role of treatment intensification〔J〕.Semin Oncol，2004;31(6 suppl 18):13-9.

6 Nieboer P，De Vries EG，Mulder NH，et al.Relevance of high-dose chemotherapy in solid tumours〔J〕.Cancer Treat Rev，2005;31(3):210-5.

7 Goncalves A，Delvar R，Fabbro M.Post-operative sequential high-dose chemotherapy with haematopoietic stem cell support as front-line treatment in advanced ovarian cancer:a phaseⅡmulticentre study〔J〕.Bone Marrow Transplant，2006;37(7):651-9.

8 陳桂圓，王麗娟，蔣國梁.中晚期非小細胞肺癌化療和放療綜合治療進展〔J〕.中國癌癥雜志，2000;10(4):357.

9 蔡銀峰.紫杉醇聯合順鉑化療的臨床觀察及護理〔J〕.中國臨床保健雜志，2008;11(4):400.