加長柄人工雙極股骨頭置換術與AO股骨近端髓內釘-抗螺旋刀片內固定治療老年不穩定型轉子間骨折的療效比較

汪 陽 蔣 林 (武漢市中心醫院骨外科，湖北 武漢 430000)

對于不穩定股骨粗隆間骨折，不同的手術方法其治療效果還存在分歧。本文回顧性研究治療不穩定股骨粗隆間骨折的不同類型治療方法的療效及適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2008年11月老年轉子間骨折42例。其中男22例，女20例;年齡60～83(平均75.5)歲。按改良Evens分型，不穩定型(Ⅲ型：移位，內側皮質骨無對位，13例，Ⅳ型：粉碎性，內側皮質骨無對位，18例Ⅴ型：反粗隆間骨折，有移位傾向11例)42例。其致傷原因均為平地摔傷，而非病理性骨折。對不穩定性骨折隨機分為加長柄人工雙極股骨頭置換術22例(A組)，PFNA 20例(B組)。

1.2 治療方法 A組側臥位，取髖關節后外側切口，保留臀中肌附著的大粗隆骨塊，將臀中肌連同骨折塊向外側翻開穿入鋼絲暫不固定，切開關節囊后，于小轉子上方1.2 cm處斜形截骨，測量股骨頭大小，選擇合適人工股骨頭。移除不能復位的碎骨片，清除圓韌帶窩內殘留的軟組織，擴髓器擴髓，在插入人工股骨柄之前將小粗隆固定，可用鋼絲沿股骨近端環扎固定，保持肢體的長度，先將股骨頭假體柄試行與股骨髁平面前傾約15°插入股骨近端髓腔，將大轉子解剖復位后，以大轉子頂端為標志，確認假體股骨頭的中心是否與大粗隆頂端在同一水平線上。髓腔內置入骨水泥，插入合適的加長型骨水泥型人工雙極股骨假體柄后再將鋼絲收緊固定以便術后保留髖外展功能，股骨距骨如有骨缺損區用骨水泥充填，重塑。檢查下肢長度、髖關節活動度和穩定性以及骨塊固定滿意程度。B組仰臥，健肢屈髖、屈膝外展，牽引患肢與軀干保持(10～15)°內收固定，以暴露髓腔。如果內側或后側有裂隙或重疊，可調整牽引方向或內外旋轉肢體，恢復患肢長度、頸干角及前傾角，糾正旋轉畸形。應在C型臂X線機透視下監測骨折端的復位情況，避免過度牽引和內翻畸形。自股骨大轉子尖向近端作5 cm長切口，適當分離皮下及肌肉組織。觸及大轉子，用三棱錐自大轉子頂點偏內側前1/3與后2/3間向股骨干髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向良好后，于髓腔插入導針。保護軟組織，聯合鉆緊貼軀干沿導針對股骨近段開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，進行骨折端的髓內復位，透視下調整插入遠端的方向和深度，深度合適后調整前傾角。在瞄準器導向下，沿股骨頸中軸打入導針，透視調整導針的位置和深度，測量旋轉刀片長度，于股骨外側皮質擴孔，打入旋轉刀片，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽。

1.3 評價標準 髖關節功能恢復狀況參照Harris髖關節評分90～100分為優，80～90分為良，70～80分為中，70以下為差〔1〕。

1.4 統計學處理 采用 χ2檢驗。

1.5 結果 所有病例均獲隨訪，時間24～48 w，平均40 w，A組中髖關節功能優16例、良5例、中1例，B組中優14例、良5例、中1例，兩組關節功能恢復優良率沒有顯著性差異(P＞0.05)。B組手術時間為30～95(平均45)min;術中出血量55～210(平均95)ml;圍術期無死亡病例。骨折全部愈合，愈合時間為8～22(平均12)w。術后無相關并發癥發生。Harris評分為82～97(平均92.7)分。A組手術時間，50～90(平均75)min，術中平均出血量約400 ml，住院時間11～21(平均18.5)d。住院期間無死亡病例。

2 討論

老年髖部骨折后1年內的死亡率高達15% ～20%〔1〕。傳統的非手術治療手段如牽引等，迫使老年患者長期臥床，導致的墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥是老年股骨粗隆間骨折致死的主要原因，因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發癥的發生是高齡股骨轉子間骨折治療成功的關鍵，康復時間越短，死亡率越低〔2〕。

PFNA避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求解剖復位，達到了保護骨折端生物環境的生物學固定要求。適用于各種類型的股骨轉子間骨折，對于有嚴重骨質疏松性股骨轉子間骨折，抗螺旋刀片對周圍骨質進行加壓夯實，增加了釘的把持力，避免了股骨頸內骨質的切割和丟失，達到堅強固定的目的〔3〕。患者可以在1 w離床活動，早期功能鍛煉，減少了因長期臥床而引起的骨質疏松程度加劇，有效避免了臥床并發癥，降低了死亡率。目前臨床上對不穩定股骨粗隆間骨折傾向用髓內固定系統如：Gamma釘、股骨近端交鎖髓內釘(PFN)、PFNA等，有學者〔4〕報道 Gamma釘、PFN、PFNA 等髓內釘系統治療股骨轉子間骨折的臨床療效無明顯差別，但PFNA具有創傷小、出血量少、操作簡單、手術時間短等優點。故認為PFNA是治療股骨轉子間骨折的理想方法。

采用人工雙極股骨頭置換治療老年人股骨轉子間骨折能縮短手術時間和術后的臥床時間，早期下地負重行走，避免了髖內翻畸形、骨折延遲愈合或不愈合的發生，降低了肺部感染、泌尿系感染等并發癥的發生率。且不增加并發癥的發生率和死亡率〔5〕。雖然理論上骨水泥型半髖關節置換手術存在鍛煉過程中假體松動和下沉的可能〔6〕，但據 George 等〔7〕報道，60 例因內固定失效而行人工雙極股骨頭置換的股骨轉子間骨折患者，平均隨訪5(2～15)年，人工關節的7年在位率達97%，10年在位率達84.8%。人工雙極股骨頭置換治療股骨轉子間骨折的遠期療效較滿意。

綜上所述，骨水泥型人工雙極股骨頭置換具有允許術后早期完全負重活動、在術后早期功能康復優于PFNA，并發癥發生率低和功能恢復滿意等優點。適用于高齡、骨折屬EvansⅢ、Ⅳ型、合并嚴重骨質疏松、健康狀況差、預期壽命短的患者，是治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的較合理的手術方法。PFNA治療骨折愈合后遠期無假體周圍骨折、下沉、松動等風險，具有操作方便，手術時間短，出血少;有利于早日下床活動，減少臥床并發癥;適用于高齡、骨折屬EvansⅠ～Ⅲ型患者。

1 Canale ST.Campell，operative orthopaedics〔M〕.9th ed.St Louis Mosby，1999：2181-9.

2 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis〔J〕.Injury，2004;35：107.

3 周建華.PFNA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2008;23(12)：1015-7.

4 唐佩福，姚 琦，黃 鵬，等.股骨近端髓內釘-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2007;9(7)：622-4.

5 Waddel JP，Morton J，Schemitsch EH.The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;429：49-53.

6 梁雨田，唐佩福.高齡患者非穩定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究〔J〕.中華醫學雜志，2005;85(46)：3260-2.

7 George J，Daniel J.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochan teric hip fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85：899-904.