壓瘡預警體系在老年糖尿病患者腹腔鏡直腸癌根治術中的應用

吳鄧娃 林亞美 朱海英 覃小蔡 (海口市人民醫院手術室，海南 海口 570208)

腹腔鏡直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展，是最成熟的手術方式之一〔1〕，具有創傷小、疼痛輕、術后胃腸道功能恢復快、住院時間短等優點。糖尿病直腸癌患者多為老年人，手術時間長，血糖較高，手術體位是截石位，是壓瘡發生的高危人群。為了有效地預防和減少術中壓瘡的發生，本文采取護理措施進行預警干預，觀察臨床效果。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年5月在我院進行腹腔鏡直腸癌根治手術的老年糖尿病患者38例，糖尿病病程6～20年，術前血糖控制良好。男25例，女13例，年齡62～79〔平均(72.5±2.31)〕歲，體重36～52(平均39.4±2.32)kg。中上段直腸癌22例，低位直腸癌16例。腫瘤直徑1.5～6 cm，平均4.6 cm。在左下腹部腹腔鏡孔(TROCAR)處開3～5 cm輔助口，將腫瘤自輔助口內拖出切除，直腸腔內完成荷包縫合，吻合器吻合。4例行Miles手術，其余均保肛。入室前皮膚完好無破損，營養狀況差;手術時間3.5～5.5〔平均(4.2 ±0.34)〕h;麻醉方法：均氣管內全麻;手術體位：取改良膀胱截石位，頭高于水平位置，臀部下墊啫喱墊，軀干部位低于臀部，雙腿分開80°～90°。

1.2 評分方法 應用2003年修改版Braden評分法進行壓瘡危險度預測。評分法從感覺、潮濕、活動情況、行動能力、體型/身高、皮膚類型、摩擦力和剪切力等7項內容進行全面評估打分，總分為27分，分值≤19分表示存在壓瘡風險〔2〕，分數越低風險越大。

1.3 建立術中壓瘡預警體系 制定手術患者壓瘡危險評估表，對手術患者進行壓瘡危險度預測。由巡回護士結合術前訪視表對患者進行評分，對分值≤19分的患者立即采用壓瘡預警體系。內容包括：①正確擺放體位，在腘窩、骶尾部、肩胛處用質量好的啫喱保護墊，并在局部涂凡士林保護;②定時在局部進行小范圍的體位變更;③保證骶尾部皮膚干燥;④加強術中觀察;⑤術中注意保暖;⑥嚴格控制血糖。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

本組38例患者Braden，評分均≤19分，術中存在壓瘡的相關因素，經過有效的預防和護理，有1例(2.6%)發生難免壓瘡。與未實施壓瘡預警體系之前壓瘡發生率(27.3%)比較差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

高血糖時機體不能利用葡萄糖，且蛋白質和脂肪的消耗增加，免疫力低下。尤其是老年患者，血糖居高不下導致血管和神經病變;同時，長期血糖控制不良，周圍神經病變和營養缺乏又加速了壓瘡的形成〔3〕，由于這些因素使他們成為臨床發生壓瘡的高危人群。

老年人與年輕人相比，其皮膚表層更薄，組織間的結合也相對較弱，皮膚相對干燥，感覺遲鈍，皮下組織減少，皮膚血流量下降，毛細血管更脆弱，從而使其壓瘡發生的風險增大。壓瘡的發生率與年齡呈正相關，40歲以上患者較40歲以下患者患病率高出6～7倍，71%的壓瘡出現在70歲以上的老年人〔4〕。研究表明，皮膚長期持續受到較低的壓力造成的傷害要大于高壓在短時間造成的傷害〔5〕。腹腔鏡直腸癌根治術手術時間長，局部受壓組織處于低灌注或缺血狀態的時間越長，受壓部位體表溫度減低程度越快，損傷發生率越高〔6〕。手術截石位患者骶尾部即為重點受壓部位，且老人無肌肉、脂肪組織保護，老化的皮膚薄弱、干燥、缺乏彈性，加上消毒液造成受壓部位皮膚潮濕，潮濕的皮膚利于微生物滋生，使上皮組織更容易受到損傷，從而引起壓瘡。

老年直腸癌根治術患者屬于急性壓瘡高風險人群，在術前訪視中應對患者身體情況做好綜合評估，加強巡視，動態監測護理效果，有效預防病人手術期間壓瘡的發生。兩腿高度以患者腘窩的自然彎曲下垂為準，過高會壓迫腘窩。將膝關節擺放正，彎曲度在90°～100°為宜，避免壓迫腓骨小頭，引起腓骨神經損傷致足下垂。器械不能堆放在患者腹部，不能壓迫患者下肢，檢查腿架上軟墊是否移位。

術前在患者骶尾部受壓部位常規涂抹凡士林，使皮膚上形成一層柔軟的油性保護膜，保護皮膚不直接受壓，又可直接阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保護皮膚的干燥，消毒后撤掉臀下防水中單，預防消毒液浸濕手術床單;將手術室溫度控制在22℃ ～24℃，使用溫滅菌水沖洗腹腔，病人身體下墊保溫毯，及時輸血補液，術中輸血前先自然復溫，待接近體溫時再輸，防止因微循環灌注不足、外周循環不良而引起的急性壓瘡。

術前積極控制血糖。由于腹腔鏡手術所用器械精密、種類繁多，這就需要洗手護士必須會安裝，并了解其性能、作用;巡回護士必須熟練使用各種儀器設備，保證手術順利進行，以縮短手術時間，有效預防病人手術時間過長引起壓瘡的發生。

1 王 存，于永揚，周總光，等.腹腔鏡下結直腸癌手術(二)〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2008;15(5)：376.

2 謝小燕，劉雪琴.兩種壓瘡危險因素評估量表在手術患者中信度和效度比較研究〔J〕.中華護理雜志，2006;41(4)：359-61.

3 蔡曉凌，紀立農.Ⅱ型糖尿病患者胰島素強化治療的劑量及其相關因素分析〔J〕.中國糖尿病雜志，2008;16(11)：654-7.

4 李曉蓉.循證護理在骨科患者壓瘡預防中的應用〔J〕.中國實用護理雜志，2007;23(9)：14-5.

5 余小萍.壓瘡護理進展〔J〕.上海護理，2007;7(3)：76-9.