應用Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折效果的臨床觀察

劉海巖

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

股骨粗隆間骨折是老年人常見且好發的骨折之一，積極早期的手術治療在國內外骨科醫師的共識。近年來，吉林省白城中心醫院骨科采用微創手術股骨重建Gamma釘內固定治療40例老年股骨粗隆間骨折患者，取得較好的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林省白城中心醫院骨科治療的40例老年股骨粗隆間骨折患者中，男性23例，女17例。年齡在60～72歲之間，平均（65±1.5）歲。從骨折原因來看，不慎平地跌傷25例，高處墜落4例，交通事故10例，非機動車撞倒1例。從骨折部位來看，右側24例，左側16例；骨折均為閉合性骨折，按照Evans分型，I型2例，II型5例，III型20例，IV型11例，Ⅴ型（逆粗隆型）2例。從合并癥來看，合并心血管疾病（高血壓心臟病）12例，合并腦血管疾病（腦出血腦梗死后遺癥）8例，同時合并心腦血管疾病6例，合并糖尿病4例。手術均在入院后2～4d內進行。

1.2 術前處理

術前常規行皮牽引或脛骨結節骨牽引治療，其中23例患者行皮牽引，17例患者行脛骨結節牽引。術前對患者全身狀況進行常規檢查評估，以準確判斷患者手術耐受性和術后康復情況。對合并有心、肺、肝、腎等疾病者，行積極對癥治療。要積極控制其他內科疾病，綜合評估身體狀況，完善相關檢查，術前準備好Gamma釘及其成套的相關器械。

1.3 手術方法

采用全麻或腰麻+硬膜外聯合麻醉方法。患者健側肢體采用屈髖屈膝外展位固定于托架上，在C型臂X光機透視下閉合復位至滿意后，維持該牽引位置，遠端通過骨牽引或護靴固定于牽引手術床，內旋20°。常規消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點上方向近端做長約6cm縱形切口，逐層分離至大粗隆頂端，于前中1/3交界處，透視下用開口器轉入至股骨近端髓腔，與股骨干方向一致，并且在電視透視下插入髓腔導針，然后逐號擴髓，置入長度及粗細合適的髓內釘，安裝鎖釘瞄準器，透視下位置合適，沿近端鎖孔向股骨頸內打入導針，透視位置滿意，側位于頭頸中央，然后鉆孔，攻絲，擰入2枚頭部拉力螺釘至軟骨下約5mm。然后置入遠端鎖釘，去除瞄準器，安裝髓內釘尾端螺帽，放置引流管，逐層閉合傷口，手術完畢。如出現閉合復位困難，可行有限切開，幫助導針通過骨折線進入遠端髓腔，盡量少剝離骨膜以免加重破壞骨折部的血供。

1.4 術后處理

術后常規使用廣譜抗菌藥物3～5d，并給以患肢制動。術后第2d即開始行患側股四頭肌收縮訓練，1周后行髓、膝關節屈伸鍛煉。并根據全身狀況，術后2～6周持雙拐或家人扶助下地，不負重活動。術后每2周復查1次，待骨折臨床愈合后，再逐步完全負重行走。

1.5 治療效果評價

術后隨訪，并根據Harris評分[1]對療效加以評估：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，69分及以下為差。

2 結 果

本組40例病例全部獲得隨訪，隨訪時間4個月～2年。全部患者均愈合，手術時間平均60min（45～75min），愈合時間6～18周，平均（13±2.5）周。無內固定松動、切口感染、螺釘斷裂及退釘等并發癥；原有心腦血管疾病、糖尿病等無加重；有髓內翻1例。患肢髖關節功能根據Harris評分表，優25例，良13例，中1例，差1例，優良率達95.0%。

3 討 論

隨著人民生活及醫療水平不斷提高和老齡化的逐步加劇，老年股骨粗隆部骨折的患者越來越多。對于高齡患者，由于醫療技術水乎的不斷提高，微創內固定手術是最佳選擇。

3.1 臨床應用的注意事項

①術前要做好充分準備，盡量縮短手術時間，同時在保證患者全身狀況良好的情況下盡早手術，以避免增加閉合復位的難度。②閉合復位要在C型臂X光機透視下進行，避免重復操作，要求準確定位，但不強求解剖復位，但必須恢復頸干角的解剖關系，恢復患肢長度，糾正髓內翻畸形即可。③嚴格掌握適應證，患者的年齡不是是否進行手術治療的決定因素，患者的全身狀況及各臟器功能狀況才是影響治療和預后的關鍵因素。所以，術前要全面正確評估其健康狀況，尤其對于危重患者更應謹慎處置。

3.2 Gamma釘的優缺點

目前對于股骨粗隆間骨折治療方法主要有髓動力加壓系統和髓內固定系統。Gamma重建釘屬于髓內固定系統，由于該髓內釘其主釘位于髓腔內，負荷傳導為內膨脹擠壓式，使股骨內外側均承受較大應力，受力均勻，提高了骨折內固定的整體穩定性。它適用各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合III、IV、V型伴有粗隆間、粗隆下骨折的高齡體弱患者。但個別不穩定型者、肥胖者或股骨上段有過度彎曲畸形的病例，復位和置入Gamma釘、PFN會遇到很大困難。特別是Gamma釘，在置入時常發生進釘點股骨轉子間再骨折，若操作不規范，甚至會導致股骨干骨折。Gamma釘的負荷傳導為三點式，遠端有應力集中現象，使術后發生遠端股骨干骨折的趨勢增加，而且常出現鄰近區域疼痛。由于Gamma釘近端兩枚鎖釘偏細，重建釘遠端應力集中，易發生骨折，應選擇長或粗的髓內針。另外，術中X射線暴露時間增加，需要做好醫療防護。

3.3 Gamma釘與其他內固定物相比的優點

基層醫院老年股骨粗隆間骨折患者可接受的內固定物主要包括Ender釘、DHS及Gamma釘等。DHS因負重力臂較長，螺釘與接骨板交界處應力較集中容易斷裂；且主釘抗旋能力不強，容易松動穿出股骨頭，僅適用于股骨距完整且位于近端的簡單粗隆間骨折。Ender釘應用于不穩定型股骨粗隆間骨折時并發癥的發生率較高，只適用于穩定型股骨粗隆間骨折。與髓外固定物相比，Gamma釘作為髓內固定物，在力學上靠近負重力線，因此力臂較短，抗彎能力強，固定強度大，大量臨床隨訪證實Gamma釘既適合穩定型股骨粗隆間骨折，也適合于后內側皮質不完整的不穩定型股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折。

特別注意高齡髓部骨折術中和術后后早期并發癥較多，發生率高，嚴重者可危及患者的生命。為了降低手術風險，這就需要我們對老年髓部骨折患者的全身健康狀況進行綜合評估，對其有可能出現的并發癥原因進行分析，并積極預防，盡可能降低致殘率、病死率，改善患者的生存質量。

綜上所述，Gamma釘適合老年股骨粗隆間骨折患者的手術要求，是一種值得推廣的手術方法[2]。

[1]Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(4)：737-755.

[2]李凡,黃建華,陶杰,等.高齡老人股骨粗隆間骨折的Gamma釘治療[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(12)：990-992.