應(yīng)用Gamma釘治療老年股骨粗隆間骨折效果的臨床觀察

劉海巖

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

股骨粗隆間骨折是老年人常見且好發(fā)的骨折之一，積極早期的手術(shù)治療在國內(nèi)外骨科醫(yī)師的共識。近年來，吉林省白城中心醫(yī)院骨科采用微創(chuàng)手術(shù)股骨重建Gamma釘內(nèi)固定治療40例老年股骨粗隆間骨折患者，取得較好的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

吉林省白城中心醫(yī)院骨科治療的40例老年股骨粗隆間骨折患者中，男性23例，女17例。年齡在60～72歲之間，平均（65±1.5）歲。從骨折原因來看，不慎平地跌傷25例，高處墜落4例，交通事故10例，非機(jī)動(dòng)車撞倒1例。從骨折部位來看，右側(cè)24例，左側(cè)16例；骨折均為閉合性骨折，按照Evans分型，I型2例，II型5例，III型20例，IV型11例，Ⅴ型（逆粗隆型）2例。從合并癥來看，合并心血管疾病（高血壓心臟病）12例，合并腦血管疾病（腦出血腦梗死后遺癥）8例，同時(shí)合并心腦血管疾病6例，合并糖尿病4例。手術(shù)均在入院后2～4d內(nèi)進(jìn)行。

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前常規(guī)行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療，其中23例患者行皮牽引，17例患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引。術(shù)前對患者全身狀況進(jìn)行常規(guī)檢查評估，以準(zhǔn)確判斷患者手術(shù)耐受性和術(shù)后康復(fù)情況。對合并有心、肺、肝、腎等疾病者，行積極對癥治療。要積極控制其他內(nèi)科疾病，綜合評估身體狀況，完善相關(guān)檢查，術(shù)前準(zhǔn)備好Gamma釘及其成套的相關(guān)器械。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻或腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉方法。患者健側(cè)肢體采用屈髖屈膝外展位固定于托架上，在C型臂X光機(jī)透視下閉合復(fù)位至滿意后，維持該牽引位置，遠(yuǎn)端通過骨牽引或護(hù)靴固定于牽引手術(shù)床，內(nèi)旋20°。常規(guī)消毒鋪單，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方向近端做長約6cm縱形切口，逐層分離至大粗隆頂端，于前中1/3交界處，透視下用開口器轉(zhuǎn)入至股骨近端髓腔，與股骨干方向一致，并且在電視透視下插入髓腔導(dǎo)針，然后逐號擴(kuò)髓，置入長度及粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘，安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，透視下位置合適，沿近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視位置滿意，側(cè)位于頭頸中央，然后鉆孔，攻絲，擰入2枚頭部拉力螺釘至軟骨下約5mm。然后置入遠(yuǎn)端鎖釘，去除瞄準(zhǔn)器，安裝髓內(nèi)釘尾端螺帽，放置引流管，逐層閉合傷口，手術(shù)完畢。如出現(xiàn)閉合復(fù)位困難，可行有限切開，幫助導(dǎo)針通過骨折線進(jìn)入遠(yuǎn)端髓腔，盡量少剝離骨膜以免加重破壞骨折部的血供。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗菌藥物3～5d，并給以患肢制動(dòng)。術(shù)后第2d即開始行患側(cè)股四頭肌收縮訓(xùn)練，1周后行髓、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。并根據(jù)全身狀況，術(shù)后2～6周持雙拐或家人扶助下地，不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后每2周復(fù)查1次，待骨折臨床愈合后，再逐步完全負(fù)重行走。

1.5 治療效果評價(jià)

術(shù)后隨訪，并根據(jù)Harris評分[1]對療效加以評估：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分及以下為差。

2 結(jié) 果

本組40例病例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～2年。全部患者均愈合，手術(shù)時(shí)間平均60min（45～75min），愈合時(shí)間6～18周，平均（13±2.5）周。無內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染、螺釘斷裂及退釘?shù)炔l(fā)癥；原有心腦血管疾病、糖尿病等無加重；有髓內(nèi)翻1例。患肢髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分表，優(yōu)25例，良13例，中1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)95.0%。

3 討 論

隨著人民生活及醫(yī)療水平不斷提高和老齡化的逐步加劇，老年股骨粗隆部骨折的患者越來越多。對于高齡患者，由于醫(yī)療技術(shù)水乎的不斷提高，微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)是最佳選擇。

3.1 臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)

①術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在保證患者全身狀況良好的情況下盡早手術(shù)，以避免增加閉合復(fù)位的難度。②閉合復(fù)位要在C型臂X光機(jī)透視下進(jìn)行，避免重復(fù)操作，要求準(zhǔn)確定位，但不強(qiáng)求解剖復(fù)位，但必須恢復(fù)頸干角的解剖關(guān)系，恢復(fù)患肢長度，糾正髓內(nèi)翻畸形即可。③嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，患者的年齡不是是否進(jìn)行手術(shù)治療的決定因素，患者的全身狀況及各臟器功能狀況才是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵因素。所以，術(shù)前要全面正確評估其健康狀況，尤其對于危重患者更應(yīng)謹(jǐn)慎處置。

3.2 Gamma釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)

目前對于股骨粗隆間骨折治療方法主要有髓動(dòng)力加壓系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。Gamma重建釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，由于該髓內(nèi)釘其主釘位于髓腔內(nèi)，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力，受力均勻，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。它適用各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合III、IV、V型伴有粗隆間、粗隆下骨折的高齡體弱患者。但個(gè)別不穩(wěn)定型者、肥胖者或股骨上段有過度彎曲畸形的病例，復(fù)位和置入Gamma釘、PFN會遇到很大困難。特別是Gamma釘，在置入時(shí)常發(fā)生進(jìn)釘點(diǎn)股骨轉(zhuǎn)子間再骨折，若操作不規(guī)范，甚至?xí)?dǎo)致股骨干骨折。Gamma釘?shù)呢?fù)荷傳導(dǎo)為三點(diǎn)式，遠(yuǎn)端有應(yīng)力集中現(xiàn)象，使術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端股骨干骨折的趨勢增加，而且常出現(xiàn)鄰近區(qū)域疼痛。由于Gamma釘近端兩枚鎖釘偏細(xì)，重建釘遠(yuǎn)端應(yīng)力集中，易發(fā)生骨折，應(yīng)選擇長或粗的髓內(nèi)針。另外，術(shù)中X射線暴露時(shí)間增加，需要做好醫(yī)療防護(hù)。

3.3 Gamma釘與其他內(nèi)固定物相比的優(yōu)點(diǎn)

基層醫(yī)院老年股骨粗隆間骨折患者可接受的內(nèi)固定物主要包括Ender釘、DHS及Gamma釘?shù)取HS因負(fù)重力臂較長，螺釘與接骨板交界處應(yīng)力較集中容易斷裂；且主釘抗旋能力不強(qiáng)，容易松動(dòng)穿出股骨頭，僅適用于股骨距完整且位于近端的簡單粗隆間骨折。Ender釘應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，只適用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。與髓外固定物相比，Gamma釘作為髓內(nèi)固定物，在力學(xué)上靠近負(fù)重力線，因此力臂較短，抗彎能力強(qiáng)，固定強(qiáng)度大，大量臨床隨訪證實(shí)Gamma釘既適合穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，也適合于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折。

特別注意高齡髓部骨折術(shù)中和術(shù)后后早期并發(fā)癥較多，發(fā)生率高，嚴(yán)重者可危及患者的生命。為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這就需要我們對老年髓部骨折患者的全身健康狀況進(jìn)行綜合評估，對其有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥原因進(jìn)行分析，并積極預(yù)防，盡可能降低致殘率、病死率，改善患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，Gamma釘適合老年股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求，是一種值得推廣的手術(shù)方法[2]。

[1]Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture;Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg,1969,51(4)：737-755.

[2]李凡,黃建華,陶杰,等.高齡老人股骨粗隆間骨折的Gamma釘治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(12)：990-992.