Modelski膀胱術的療效分析

劉興凱 郭宏欣 楊敬進 袁勤民 石岐興 姜泰茂 劉冬燁

（解放軍第四六三醫院泌尿外科，遼寧 沈陽 10042）

2002年2月至2010年8月，我們對40例膀胱腫瘤患者行Modelski膀胱術，療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組40例。男34例，女6例。多發、復發性膀胱移行上皮癌38例，膀胱橫紋肌瘤1例，膀胱腺癌1例。年齡30～75歲、平均56歲。

1.2 手術方法

全膀胱切除后，在直腸前壁腹膜反折部上方16至18cm處切斷乙狀結腸，將乙狀結腸近端保持于無張力狀態下拉入盆腔，在直腸前壁腹膜反折部的上方行端側吻合，形成 Y形乙狀結腸袢。游離雙側輸尿管，與曠置的乙狀結腸遠端吻合。輸尿管需充分松懈，以免再植后發生扭曲。兩輸尿管內分別留置輸尿管支架管引流，連同放置在直腸膀胱內的減壓肛管一起由肛門引出并妥善固定。關閉乙狀結腸短袢，縫合腸系膜的間隙及后腹膜切口，盡可能將輸尿管放置于腹膜外，術中為防止輸尿管反流，輸尿管乙狀結腸吻合采用黏膜下隧道法。黏膜下隧道與輸尿管直徑之比（4～5）∶1，可有效防止尿液反流。

2 結 果

術后全部患者嚴密隨訪，隨訪時間3～60個月。2～3個月后患者實現尿糞分流，排尿控制良好，無尿失禁現象。每次排尿量約350至600mL，平均450mL。復查均進行超聲檢查，上尿路均無積水。12例患者曾出現發熱、下腹部不適等癥狀，經血、尿常規檢查考慮泌尿系感染，予抗感染治療后好轉。血離子檢查10例出現高血氯性酸中毒，6例出現低鉀血癥，經碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀治療后得到糾正。腎功能檢查除2例因年齡高、反復逆行感染者術后2年出現腎功能衰竭外，其余均正常。10例腫瘤復發，6例于術后半年內死亡。

3 討 論

可控性尿流改道在可控范圍內利用原尿道正位代膀胱和直腸可控性膀胱，符合生理情況，患者易接受[1]。腹壁插管的各種可控性尿袋存在插管困難，尿袋內結石形成及隨時間延長，可控機制退化等問題。modelski膀胱術患者不必用尿袋，無須定期插管，為一種比較理想的尿流改道方式。但早期由于術后逆行尿路感染及輸尿管結腸吻合口狹窄、反流等并發癥發生率高，使得這一術式有逐漸被其他手術方式所取代的趨勢。近年來醫學技術方面的二項重大進步促進了本術式在臨床上的廣泛應用。首先是輸尿管腸道吻合技術的改進，如聯合應用輸尿管腸道黏膜直接對合吻合和黏膜下隧道抗逆流法，大大減少了手術后吻合口狹窄和腸道輸尿管反流合并腎盂腎炎等并發癥的發生率，增加了手術成功率。第二是新的有效抗菌藥物的不斷問世，減少了感染性并發癥的發生。不少泌尿外科醫師認為與當今流行的復雜的膀胱重建手術相比，本手術具有簡單、可控、不需外部積尿袋，使患者手術后可以過近乎“正常”的生活等優點，因而仍采用本術式或作為首選。

本術式成功的關鍵是如何嚴格選擇合適的病例，掌握手術操作的要領和嚴密的手術后追蹤觀察和藥物治療。術前應常規檢查肛門括約肌功能，松弛者不宜采用該術式。必要是行鋇灌腸檢查，直腸息肉患者應避免采用此術式[2]。術后輸尿管支架管保持引流通暢，一般留置兩周。肛管引流腸內容物，于1周后拔出，直腸膀胱內引流管10d左右拔出。初期可能有輕度尿頻。2～3個月恢復到2至3h排尿一次。夜間排尿2～3次。一般患者能夠區分排尿和排便的感覺。除個別患者夜間深睡后出現尿失禁外，多數患者控尿良好。

本組40例患者全部實現尿糞分流，排尿控制良好，無尿尿失禁現象。12例患者出現腎盂腎炎表現，經抗感染對癥治療后好轉，占30%。10例出現高血氯性酸中毒，6例出現低鉀血癥，分別占20%、15%，經抗感染對癥治療后糾正。逆行尿路感染和腎盂腎炎是modelski膀胱術后最主要的并發癥。近年來此類并發癥已大幅度降低。有文獻報道輸尿管乙狀結腸吻合術后，尿液對腸道的不斷刺激可以誘發結腸癌的發生。本組由于隨訪時間較短，尚未發現此類病例。

總之，modelski膀胱術是一種較為理想的尿流改道方法。它雖然具有逆行感染、高血氯性酸中毒及低鉀血癥等并發癥，但隨著外科技術的不斷改進，外科理論研究的深入和抗生素的發展，該術式的手術病死率和并發癥已大大減少。術后水電解質平衡失調已經可以早期發現和治療，腎盂腎炎的治療效果也得到提高。手術操作比較簡單，易于推廣，且不用佩帶積尿袋，可控性排尿，使患者具有極大方便，顯著改善了患者的生活質量。該術式成功的關鍵，在于病例要選擇適當，操作要精細，為輸尿管移植提供的黏膜下隧道要有足夠的長度，輸尿管末端與腸道的吻合要仔細，嚴密無漏。術后要密切隨訪，定期復查，根據變化及時合理治療。

[1]Grady RW,Mitchell ME.Recent developments in contient urinary diversion[J].Current opinion in urology,1999,7(6):336-341.

[2]Giardello FM, Hamitom SR, Krush AI;et al.Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adenomatous polypuses[J].New Eng JMed,1999,328(18):1313-1316.