光纖硬膜外導管的研制與硬膜外腔解剖生理的探討

馮賢強 孫承毅 王世紅

（東莞市大嶺山醫院，廣東 東莞 523819）

1 資料與方法

1.1 一般資料

將常規硬膜外麻醉導管裝入光導纖維，在遠端裝入物鏡，近末端與攝像裝置連接使視物傳向成像系統進入顯示屏。

1.2 操作方法

在原有椎管內麻醉操作下，當穿刺針進入硬膜外腔后，注入5～10mL生理鹽水，再將光纖硬膜外導管緩慢置入，在成像顯示屏上直視腔內組織結構及導管走向，在適當調節下，將硬膜外導管遠端置入手術麻醉所需的理想方位后，拆除成像連接管，接入給藥裝置常規硬膜外麻醉給藥。

2 硬膜外腔解剖生理特點

硬膜外腔由硬脊膜內層（即硬脊膜囊）與緊貼椎管骨膜硬脊膜外層之間形成的潛在腔隙，內含有纖維結締組織、脂肪以及豐富的較粗的靜脈叢，其在枕骨大孔處閉合，與顱腔不直接交通，末端延伸至骶管的骶裂孔。整個硬膜外腔的容積約為100mL，其中骶管約占25～30mL，硬膜外間隙的前部及側方均較窄，而后部則較寬，從頸部至腰部逐漸增寬至第二骶椎，以下逐漸變窄小，直至骶裂孔[1]。

3 結 果

改變以往的硬膜外麻醉盲式置管為可視式置管，使導管出藥口安放至麻醉所需區域的適當位置。從而改善了盲探置管的缺點和并發癥。從而提高了麻醉成功率和麻醉效果。

4 討 論

由于在大多數手術中都需要進行麻醉，麻醉是為了能夠使得患者減少痛苦，對于腹部手術的麻醉應選擇恢復快、術中應激反應小，血液動力學影響小的麻醉方式[1]。硬膜外麻醉既往常用于進行腹部手術患者，但其起效慢，且容易造成患者肌緊張、疼痛、血壓升高。目前，腰硬聯合麻醉在臨床麻醉中應用比較廣泛，它是將脊麻與硬膜外麻醉融為一體的新型麻醉方法，具有兩者的聯合優點，起效迅速，局部用藥量小，鎮痛完全，還可用于術后鎮痛，所以較為普遍，對其導管的研制也就顯得非常的重要了。

硬膜外麻醉是將局麻藥注入椎管內硬膜外腔，使一定部位的脊神經根產生暫時的麻醉，已經有百年歷史，是一種非常成熟也是行之有效的麻醉方法，但麻醉導管的置入仍存在一定問題。目前臨床常規硬膜外麻醉應用的導管都是在穿刺成功后進行盲式置入硬膜外導管，由于硬膜外腔是潛在腔隙[2]，故無法直視導管的走向及前端組織的障礙，因而臨床麻醉中常出現硬膜外導管損傷腔內血管出血，導致硬膜外腔血腫，更為嚴重的是導管置入血管內未及時發現而注入麻醉藥物，導致中毒抽搐[3]，再是將導管末端置入單側的神經根鞘內，使麻醉藥局限于一點上，而出現單側麻醉效果現象[4]，造成麻醉失敗而更改麻醉或復合其它麻醉，給患者增加損傷和負擔。再是硬膜外導管回頭打結，而造成麻醉效果差及拔管困難也非罕見[5]?？偨Y臨床種種原因的硬膜外麻醉并發癥及成敗，主要是麻醉醫生無法掌控導管之走向和定位。因而無法確保成功率及并發癥的發生。另外，硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的麻醉方法，硬膜外麻醉在基層醫院中的醫院比較普遍，其只能阻斷脊神經根的感覺、交感和運動神經，不能阻斷由迷走神經核發出支配腹腔臟器的迷走神經，容易造成患者惡心嘔吐、鼓腸、腹肌緊張，嚴重者影響手術操作，手術過程中需要增加劑量來達到麻醉效果。全身麻醉能抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向中樞的傳導。且全身麻醉為了要保持術中良好肌松和術野無痛，需要加深麻醉用量，這樣會延長患者術后清醒的時間。

一般硬膜外麻醉的患者取頭高腳低位（5°～10°），采用點穿刺法，經L2-3或L3-4行腰穿，當確定穿刺針進入硬膜外間隙后用25G腰穿針，確定腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖（浙江巨能樂斯藥業有限公司生產的08091522，規格250mL/瓶）1mL，共3mL，布比卡因8～10mg，退出腰麻針后，然后頭向置硬膜外導管3～4cm，置硬膜外導管備用。然后患者取仰臥位，觀察生命體征變化，調節體位使痛覺阻滯平面達T8，手術開始后觀察具體情況若阻滯平面達不到T10，經硬膜外導管注入2%利多卡因，直至滿意，所以導管對于手術也是非常重要的。

現本文提出使用光纖硬膜外導管是采用當今的光導成像技術應用于麻醉導管中將盲式置管改為可視式鏡下置管，從而有效防止上述無法解決的麻醉并發癥及提高成功率，提高麻醉效果減輕患者損傷及負擔。采用的操作是常規根據手術部位而選定的穿刺點進行硬膜外穿刺，確定穿刺針進入硬膜外腔后，將可視式光纖硬膜外導管隨穿刺針腔置入硬膜外腔，當導管進入穿刺針末端開口時，開始注入5～10mL生理鹽水或滅菌注射用水，再連接好導管鏡，目的是擴開硬膜外腔，因物鏡在體內需要一定的物距，導管末端也因此而易調節，術者只要根據顯示屏上的可視物，合理調節硬膜外導管的走向就可避免血管損傷。導管轉向一側，回頭打結等、所造成的麻醉失敗或麻醉效果不理想的諸多難以解決的困難，同時此方法便利于新學者的教學。此項技術因應用了成熟的硬膜外麻醉的操作方法，只是改變了所用器材的性能。除增加了光纖導管注意不能過度成角折彎和連接口外，未增加其他技術難度。故易于推廣應用。

5 小 結

本文介紹依據人體硬膜外腔生理特點研制應用光纖硬膜外導管和通過電子成像，術者根據顯示屏上硬膜外導管的位置和走向，在可視下進行調整，變盲目置管為可視下置管。

[1]趙俊.新編麻醉學[M].北京：人民軍醫出版社,2008：560.

[2]李文華.硬膜外腔負壓及其影響因素的探討[C].第四屆全國麻醉學術年會論文匯編,1978：111-112.

[3]硬膜外麻醉時硬膜外腔出血的觀察[C].第一屆全國麻醉學術會議資料選編,1979：143.

[4]羅米葵.導管法硬膜外麻醉出現單側麻醉的臨床分析[C].第一屆全國麻醉學術會議資料選編,1979：119-120.

[5]何基源.硬膜外麻醉拔管困難延遲拔管一例[C].第四屆全國麻醉學術年會論文匯編,1978：173-174.