高海拔地區經胸超聲心動圖在老年房間隔缺損封堵術中的應用價值

趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病專科醫院，青海 西寧 810012)

高海拔地區經胸超聲心動圖在老年房間隔缺損封堵術中的應用價值

趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病專科醫院，青海 西寧 810012)

超聲心動圖;房間隔缺損;老年;封堵

高海拔地區根據青海省不同海拔高度地區的調查，先心病患病率為5.66‰，海拔越高，發病率越高，房間隔缺損(ASD)在各種先心病中ASD發病率最高(約占37.42%)，并發肺動脈高壓早的常見的先天性心臟病〔1〕。老年(≥60歲)ASD患者由于年齡大，長期處于心房水平左向右分流，加之高海拔缺氧，往往合并肺動脈高壓及不同程度的心功能損害，同時全身臟器功能趨于減退。本文探討經胸超聲心動圖(TTE)在ASD封堵術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2001年6月至2010年10月心外科住院的部分ASD患者36例，男12例，女24例，年齡60～74(61.5±4.3)歲，經臨床、心電圖、X線、TTE診斷為老年Ⅱ孔型ASD，其中29例合并肺動脈高壓，3例房間隔膨出瘤(ASA)，2例合并多發孔ASD，1例合并二尖瓣狹窄同時介入治療。

1.2 超聲儀器和封堵器 使用的儀器為美國HP-1000，日本Nemio-30及美國GEVivdi便攜式彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.0～4.5 MHz。使用的封堵器分別為美國AGA公司AmplatzerASD封堵器，北京華醫圣杰醫療器械公司和深圳先健科技公司生產的ASD封堵器。

1.3 方法 術前選用胸骨旁四腔心切面、主動脈根部短軸切面、劍下四腔及兩腔切面，觀察ASD位置，形態、大小及周緣(軟，硬)情況，殘端大小及殘端距上腔靜脈、下腔靜脈、房頂部、房室瓣、大動脈的距離。選擇有適應證的患者。封堵前均行右心導管檢查，測右室壓、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(PAMP)，術中指導選擇封堵器大小、引導封堵器置放及釋放過程。術后觀察封堵器位置是否合適、穩定，有無殘余分流是否影響周圍結構和功能等。合并肺動脈高壓，封堵前常規做右心導管檢查，如肺動脈壓正常，則直接封堵;如PASP＞60 mmHg，PAMP＞30 mmHg，但SaO2≥90%，可以按常規操作試行封堵ASD:如若SaO2不下降，PASP和PAMP下降幅度≥20%，可以釋放封堵器;如若試堵ASD后，SaO2下降，PASP和PAMP下降幅度≤20%或不降反升，則不能封堵ASD。

1.4 結果 TTE測量ASD大小為6～38 mm，選用的封堵傘大小為10～42 mm，30例選擇封堵傘大小合適一次置入成功，5例選擇封堵傘選擇偏小，更換后放置成功。較硬緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大2～4 mm，而較軟緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大4～6 mm。3例術后少量殘余分流。3個月復查分流消失。3例ASA合并ASD，ASA膨出幅度為15～21 mm基底部長17～36 mm，TEE測量ASD最大經6～28 mm，單孔型2例，雙孔型1例，相鄰的2個ASD孔間距為6mm，3例ASD均1個封堵器封堵成功，封堵器為12～34 mm，術后1例少量殘余分流。術后3個月復查殘余分流消失。2例多孔型ASD均為2處缺損，1例大孔直徑分別為26 mm，小孔直徑為5 mm，相距4 mm，用32 mm封堵器封堵成功，術后無殘余分流，另1例雙孔型ASD，術中測量缺損分別為22和11 mm，兩者相隔約14 mm，分別用24和12 mm的封堵器封堵成功，術后超聲檢查無殘余分流。1例ASD患者超聲測量36 mm，選用40 mm封堵器封堵失敗，轉入外科手術開胸取出封堵器修補ASD。

2 討論

老年ASD普遍發現較晚，患者由于病程較長，老年ASD發現時各房室腔及血流動力學已發生明顯改變，癥狀往往更明顯，長期的左向右分流加重了右心的容量負荷及肺血管病變，引起肺動脈高壓。從而導致患者心功能減退〔2〕，加之老年ASD患者長期處于空氣稀薄的高海拔地區，在氣壓低，缺氧的環境下，心臟和整個機體發生一系列變化，隨著海拔高度的升高，大氣壓中氧分壓降低，吸入氧分壓和肺泡氧分壓也相應降低，肺內的氣體及氧在血液和組織的運送也因此受到影響〔3〕，長期的左向右分流和高海拔缺氧是導致老年ASD肺動脈壓高壓形成的主要原因〔2，3〕。如果不及時閉合缺損，患者壽命通常低于正常人。超聲心動圖指導老年人ASD封堵治療與成人相比有一定的危險性及特殊性。年齡大、體質差，不同程度的動脈硬化，全身各個臟器退化，合并的疾病較多。介入前必須應用TTE嚴格掌握封堵治療適應證。TTE對ASD形態、大小和周邊結構準確評價以外，對心腔大小、瓣膜返流程度、肺動脈壓及心功能判斷也十分重要〔3〕。既往繼發孔型房缺主要靠外科手術糾正，手術常需全身麻醉和體外循環，對于患者的心肺功能要求較高，ASD合并肺動脈高壓的老年患者的手術風險更大。TTE指導老年ASD封堵治療具有創傷小、對心肺功能要求低、恢復快、手術成功率高等優點〔3～5〕。

部分老年ASD患者缺損內徑較大，但左、右心房腔亦較大，且其房間隔最大徑較長，缺損邊緣較軟，缺損周邊去軟緣后房間隔仍有著較好的支持力，用封堵器封堵容易成功，術后未發現發生封堵器移位和脫落。與年輕患者比較，老年ASD患者房壁肌較薄且脆弱，故操作時應更為謹慎，規范的心導管技術對避免并發癥非常重要〔6〕。

老年ASD合并肺動脈高壓的患者，封堵前應常規做右心導管檢查，但對于嚴重肺動脈高壓伴雙向分流患者在術中試封堵試驗以區分肺動脈高壓是動力型還是阻力型，本組中29例老年ASD合并肺動脈高壓患者，其中1例雙向分流左向右分流為主的患者經試封堵肺動脈壓明顯下降，證實為動力型肺動脈高壓后進行了成功封堵。本組29例老年ASD合并肺動脈高壓患者封堵后房水平左向右分流消失，右心容量負荷降低，肺循環血流量減少，肺動脈壓力較術前明顯下降、右房室腔內徑縮小和心功能改善。封堵術后3個月隨訪期間肺動脈壓有了進一步的降低。改善了患者的心功能，生活質量明顯提高，封堵器位置良好，房間隔均未見殘余分流。

封堵治療老年ASD患者療效肯定，TTE在封堵術前能篩選病例，準確測量ASD的大小，選用封堵器的型號;術中能夠準確觀察封堵器位置，明確有無殘余分流，是否影響瓣膜及大血管血流，指導封堵器釋放;術后能監測有無殘余分流及心房、心室的變化情況，用封堵器封堵ASD，具有技術上的可行性和良好的療效〔4～6〕。因此，TTE在ASD術前篩選、術中監測及術后動態觀察和綜合評價中發揮著重要的作用。但由于多數中老年ASD患者心功能較差，封堵治療的風險亦相應增加。術前嚴格選擇合適的老年ASD患者是保證封堵成功和減少可能出現并發癥的重要前提。

1 陳秋紅，劉鳳云，王曉勤，等.青海省不同海拔高度地區4-18歲人群先天性心臟病流行病學調查〔J〕.中華流行病學雜志，2009;30(12):1239-42.

2 胡 健，張 奇，丁 風，等.經導管封堵治療合并肺動脈高壓的老年繼發孔房間隔缺損〔J〕.介入放射學雜志，2008;17(1):4-6.

3 趙國強，王麗娟，李曉玲，等.高原性心臟病的彩色多普勒超聲心動圖診斷的特點和價值探討〔J〕.高原醫學雜志，2006;16(60):29-30.

4 潘 欣，關韶峰，崔克儉，等.50歲以上繼發孔型房間隔缺損Amplatzer封堵器介入治療的臨床分析〔J〕.介入放射學雜志，2005;14(5):480-3.

5 張 剛，成沈群，山姚藝.老年房間隔缺損的介入治療及療效分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2008;16(2):81-3.

6 王 誠，趙世華，蔣世良，等.老年房間隔缺損介入治療的安全性與有效性評價〔J〕.當代醫學，2009;35:643-5.

R540.45;R541.1

A

1005-9202(2012)12-2600-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.073

趙國強(1964-)，男，副主任技師，主要從事心血管超聲研究。

〔2011-03-22收稿 2011-07-21修回〕

(編輯 安冉冉)