老年患者術后睡眠障礙的原因及護理對策

李笑雨 黃衛東

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130017)

睡眠是維持生命必需的生理現象，良好的睡眠可以消除疲勞、積蓄精力、修復損傷、調節機體機能狀態。睡眠障礙是指在合適的睡眠環境中不能進行正常的睡眠，主要表現為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復感，可引起軀體功能障礙或明顯不適感〔1〕。醫學上，將與睡眠相關的各種癥狀表現均稱為睡眠障礙，睡眠總量的減少和質量下降都是睡眠障礙的表現，不僅僅指失眠，而且還包括睡眠過程中出現的異常體驗和行為。與年輕人相比，老年人出現睡眠障礙的發病率明顯增高〔2〕，而睡眠障礙反過來又會降低機體的免疫力，對患者的治療效果和疾病康復造成一定程度的影響。所以，老年患者術后出現的睡眠障礙應該得到高度的重視，有的放矢地采取相關預防及治療措施。

1 老年人睡眠障礙的發病情況及表現

由于對于睡眠障礙的定義不完全一致，且診斷標準和調查方法有所區別，各學者統計的老年患者睡眠障礙的發病率有一定的差別〔3〕。李舜偉等〔4〕報道大于60歲的老年人中睡眠障礙的發病率約67%。國際精神衛生和神經學基金會于2002年的調查顯示，我國人群中存在睡眠障礙的比例為45.5%，其中老年人占56.7%〔5〕。國內外的報道較一致的認為隨著年齡的增長，老年人睡眠障礙的發病率逐漸增高，且女性的發生率高于男性〔6〕。我國目前正在步入老齡化社會，老年人睡眠障礙的發生率將不斷提高。

老年人睡眠障礙的主要表現有失眠、早睡早醒、打盹、嗜睡等，除此之外，還有一些特殊類型的睡眠障礙應該引起注意，如睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、睡眠中周期性肢體運動(PLMS)、不寧腿綜合征(RLS)等。大于65歲的老年人中很多患有兩種或兩種以上的睡眠障礙，45%為 PLMS，29%為失眠，24%為SAS，19% 為早醒，10% ～20% 為 RLS〔2〕。

2 老年人睡眠障礙的危害

持續的睡眠障礙可以導致嚴重的睡眠不足，繼而可引起記憶力減退、思考力、警覺力與判斷力下降、內分泌紊亂及免疫力下降、焦慮、煩躁等。最終可引發多種疾病的發生，如高血壓、心腦血管疾病等。此外，還可以加重與年齡相關慢性疾病的嚴重程度。近年來，與睡眠相關的呼吸疾病倍受關注，SAS在老年人中發生率較高，尤其是阻塞性SAS。近期的研究發現，阻塞性SAS的發病率在40歲以后隨年齡增長而逐漸增加，且伴隨心血管意外的危險性。阻塞性SAS的患者由于睡眠過程中呼吸氣流的反復暫停，引起低氧血癥、高碳酸血癥，可以引起多種心血管系統的病理改變，從而引起全身血流動力學的變化，使組織缺血缺氧，最終導致多器官功能損傷〔7〕。研究表明，中度的阻塞性SAS與心肌梗死獨立相關，充血性心衰患者SAS可以顯著增加患者的死亡率，在患有嚴重SAS的患者中，冠心病及肺部疾病是導致患者死亡的重要原因〔2〕。睡眠障礙是一種嚴重威脅老年人身心健康的因素，不僅嚴重影響老年患者的身心健康和生活質量，還會給家庭及社會帶來巨大的負擔。

3 老年患者術后睡眠障礙的原因分析

引起睡眠障礙的原因可分為軀體性、生理性、心理性、精神性和藥物性因素。引起老年人睡眠障礙的主要原因是某種軀體疾病和精神疾病、酒精和某些藥物應用等〔2，8〕。而老年患者術后出現睡眠障礙應該是多種因素綜合作用的結果。

3.1 老齡化因素 睡眠模式隨著年齡增長會漸漸發生改變，當步入老年后，會出現睡眠時相提前，可以表現為早睡、早醒;另外還可出現多相性的睡眠模式，睡眠時間在晝夜之間出現重新分配，夜間的睡眠會減少，而白天的瞌睡會增多〔9〕。近些年的一些研究表明，由松果體分泌的褪黑素是內源性睡眠和晝夜節律誘導因子，褪黑素在夜間的分泌與睡眠的質量和睡眠持續的時間密切相關。可以通過測量尿中6-硫氧褪黑素來監測褪黑素的分泌水平。而老年人尿中6-硫氧褪黑素水平明顯低于青年人，這表明褪黑素分泌功能下降可能是引起老年人睡眠障礙的機制之一〔10〕。

3.2 軀體疾病因素 任何能夠引起不適的軀體疾病都可以造成睡眠障礙。與年輕人相比，老年人患有許多特有的退行性病變可以引起睡眠障礙，常見的如夜尿癥和尿失禁等。尤其常見于伴有前列腺增生的老年人，女性也比較常見〔11〕。總體而言，呼吸系統、心血管系統、神經系統、消化系統及泌尿系統的疾病都會嚴重影響睡眠質量。慢性阻塞性肺通氣障礙的患者睡眠期間會發生較嚴重的血氧飽和度下降，且多發生在眼球快速睡眠期，除了會導致機體缺氧外還可以誘發心律失常。心衰患者不能平臥，端坐呼吸可以導致頻繁的覺醒。中風患者常會出現嚴重嗜睡和失眠，而且與無睡眠障礙的中風患者相比，夜間頻繁覺醒的中風患者后預后較差。消化系統疾病中的胃食管反流、消化性潰瘍、胃炎病等疾病也會引起失眠、SAS、RLS等。同樣，患有泌尿系統疾病尤其尿毒癥需要血液透析的老年人，可以經常出現失眠或嗜睡，生活質量會明顯下降，尤其RLS與血液透析密切相關〔8〕。另外，各種疼痛綜合征、夜間口服或注射藥物、慢性疾病導致的長期臥床等都會影響正常睡眠〔8，12〕。

3.3 手術因素 手術因素是一種可以引起睡眠障礙的獨立性因素。手術本身可以引起患者術前的恐懼心理。術后由于切口疼痛、強制體位或活動障礙、飲水或進食困難等都是嚴重影響患者睡眠的因素。

3.4 環境因素 患者因住院環境陌生，各種監測裝置、治療護理操作的干擾，住院環境嘈雜等也可明顯妨礙睡眠，導致患者入睡后容易覺醒及醒后再次入睡的困難。

3.5 心理因素 需要行手術治療的患者多發病突然，病情較重，患者對治療效果和預后產生焦慮可恐懼心理，加上術后患者生活多不能自理，容易產生悲觀、自憐等消極情緒，從而導致睡眠障礙。

4 睡眠障礙的檢查及評估

4.1 睡眠障礙的檢查方法 目前臨床上應用較多的客觀評價措施為多導睡眠圖，可以應用腦電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸描記儀等設備對睡眠質量進行監測，已成為目前研究睡眠障礙的基本手段。目前，多數學者認為多導睡眠圖是診斷睡眠障礙的金標準〔13〕。

4.2 睡眠質量評估 睡眠質量可以通過計算睡眠率來評估。睡眠率=實質入睡時間/床上時間×100%。根據計算的數值，可以將睡眠質量分為0～5級:0級睡眠率＞80%，表示睡眠質量高;1級的睡眠率為70% ～80%，表示睡眠質量尚可;2級的睡眠率為60%～70%，表示睡眠困難;3級的睡眠率為50%～60%，表示輕度睡眠障礙;4級的睡眠率為40% ～50%，表示中度睡眠障礙;5級的睡眠率為＜40%，表示重度的睡眠障礙〔14〕。除計算睡眠質量外，還可以通過詢問患者的睡眠史、發放睡眠問卷等輔助措施全面評估睡眠狀況。

5 護理策略

5.1 圍術期的針對性護理 患者入院后，應向患者詳細介紹病房環境、負責主管的醫護人員，讓患者盡早熟悉和適應住院環境。讓新入院患者與恢復期患者進行交流，消除或減輕患者對手術的恐懼。并根據手術的要求，術前對患者進行相關的術前培訓，如術后需要臥床的患者術前應鍛煉臥床排便。

術后應盡量減少或消除因疾病或治療造成的睡眠干擾。很多患者術后會出現切口疼痛，在病情允許的情況下應盡量應用止痛藥物減輕患者痛苦。術后需要應用引流管、胃腸減壓、吸氧、心電監護等多種醫療設備和儀器，應固定好體內引出的各種導管，防止脫落，并整理好各種醫療儀器上導線，盡量減少因各種導管、導線對患者睡眠的干擾。夜間患者睡眠時，各種監護儀器的報警音應調低或關掉，由護士嚴密觀察各種監護儀器和病人的癥狀，減少監護儀器對睡眠影響。放置儀器時應避免靠近病人頭部。當病人病情允許后，應盡早停用監護儀器或定時監測。護理人員應積極完善老年患者術后治療方案，在不影響治療效果的前提下，根據病人情況對各種治療選擇適當的執行時間。使治療時間合理化、規律化，如對中樞神經有興奮作用的藥物及利尿藥物盡量放在上午使用，避免精神過度興奮及頻繁排尿而影響睡眠質量。

5.2 心理護理 心理因素是影響老年患者術后出現睡眠障礙的重要因素，所以應對患者進行有針對性的心理護理。患者入院應對患者的心理狀態進行評估，深入了解患者的心理狀態，并根據各個患者不同的心理狀態，制定個性化的心理護理方案，進行有針對性的心理護理。對性格開朗、外向的患者，鼓勵其保持積極、樂觀的心態，減緩對疾病和手術的恐懼心理;對性格偏于內向，或是過于擔心昂貴的醫療費會導致家庭經濟負擔及拖累家人的患者，要多給予開導，鼓勵其以樂觀、正確的心態對待疾病，保持情緒穩定，并鼓勵患者家屬多與患者溝通、交流，同時盡量為其節省醫療開支，采取積極有效的治療方案，為患者解除后顧之憂，以緩解患者的心理負擔。對需要接受長期治療并擔心預后的慢性疾病患者，應做好思想解釋工作，多講解疾病相關知識，多巡視、多談心，幫助其建立戰勝疾病的信心，減緩心理壓力，提高睡眠的質量，以促進身心健康〔15〕。

5.3 創造良好的睡眠條件和睡眠環境 幫助患者建立良好的睡眠條件:(1)幫助患者運用正確方式誘導睡眠，可以采取自主神經松弛的方法，如用溫水泡足，按摩涌泉穴等。睡前陪護人員可以幫助患者做肌肉放松、聽催眠曲，患者心情舒暢可有助其入睡。(2)給予合理的膳食指導。在能夠攝取足夠能量及營養成分的前提下，向病人講解哪些食物可以促進睡眠及哪些食物可影響睡眠。晚飯不應吃得過飽、過晚，睡前不能飲用濃茶、咖啡等可以產生神經興奮的飲品。另外，睡前應避免大量飲水或者進食含水較多的食物，從而防止夜間因頻繁如廁導致睡眠干擾〔16〕。

創造良好的睡眠環境:注意調整病房的溫度、濕度，老年患者容易受環境影響，室內溫度過高或過低都會影響到睡眠質量，應將室內溫度控制在18℃至22℃，濕度控制在50%至60%。盡量將治療安排在白天進行，對晚間有特殊治療者要注意觀察其對睡眠所產生的影響，嚴重影響睡眠時應向主管醫生建議更換適合的方式〔17，18〕。夜間的護理實施也應盡量減少對患者的睡眠干擾，應穿軟底鞋，力求做到說話輕、走路輕、操作動作輕，盡量減少噪音的產生。加拿大的一項研究報道，采用無干擾的夜間醫療、護理措施，能夠平均每天增加患者30分鐘的時間，而且會明顯增加患者的持續睡眠時間〔19〕。

5.4 合理使用促進睡眠藥物 對于一些老年睡眠障礙患者，可適當遵照醫囑使用安眠藥以幫助睡眠，但護理人員應了解各種安眠藥物的性能特點及其對睡眠所能產生的影響。常用的幫助睡眠藥物有巴比妥類及苯甲二氮類，催眠量的巴比妥類藥物雖然可用于治療患者的睡眠障礙，但同時也容易引起藥物的相關依賴性，甚至導致藥物成癮，并會產生次日頭昏、困倦、惡心、嘔吐等副作用，老年患者應避免使用。與巴比妥類藥相比，苯甲二氮類藥物的副作用較小，連續用藥后常見的副作用主要表現為嗜睡頭昏、乏力。使用安眠藥物的時間越短，出現副作用就會越小。所以使用安眠藥時應格外的謹慎，應對使用安眠藥幫助患者緩解睡眠障礙產生的作用進行評價，并觀察其產生的副作用。使用安眠藥物的原則應該是:當各種改善睡眠措施無效時才可以使用安眠類藥物，并且應盡量縮短用藥時間。對安眠藥已產生心理依賴的病人要應給予安慰劑，消除其顧慮、身心放松，從而使睡眠得到改善〔20〕。

總之，多種因素可以引起老年患者術后出現睡眠障礙，我們應該首先給予充分的重視，并正確的分析老年患者術后出現睡眠障礙的原因，給予有針對性的合理的健康指導及護理措施，提高患者睡眠質量，這樣可以有利于老年患者術后疾病的恢復，促進其早日康復。

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