聲帶白斑研究進(jìn)展

陳明星 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

聲帶白斑研究進(jìn)展

陳明星 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

聲帶白斑;喉癌

1 研究進(jìn)展

喉癌發(fā)病率占惡性腫瘤的1% ～21%，是耳鼻喉科惡性腫瘤的首位，絕大多數(shù)為鱗癌，90%的喉癌來(lái)源于上皮的癌前病變。喉癌的癌前病變包括:喉角化病(喉黏膜白斑病、喉厚皮病)、成人喉乳頭狀瘤、慢性肥厚性喉炎等。喉角化癥可以發(fā)生在喉黏膜的任何部位，多發(fā)生于聲帶黏膜，即聲帶白斑，是臨床上的主要喉癌癌前病變。

聲帶白斑是聲帶黏膜上皮由于生長(zhǎng)異常或成熟異常及過(guò)度角化引起的喉炎癥改變，因多伴有不同程度的不典型增生，而存在惡變傾向。聲帶分5個(gè)層面，黏膜上皮層、固有層淺層、固有層中層、固有層深層、肌層。固有層淺層中主要成分是無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基質(zhì)蛋白，固有層與黏膜上皮組成的被覆層結(jié)構(gòu)柔韌，引起振動(dòng)，完成發(fā)音功能。如喉白斑僅表現(xiàn)為喉黏膜上皮生長(zhǎng)異常或組織成熟異常及過(guò)分角化之病變，很少有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)變成喉癌。上皮不典型增生是指增生的上皮呈不同程度的異型性。通常分為三級(jí):輕度，異型細(xì)胞數(shù)量少且局限于上皮層的下1/3;中度指異型細(xì)胞超過(guò)上皮內(nèi)層的1/2或2/3;重度指異型細(xì)胞累及上皮層的全層。孫濟(jì)治等指出聲帶白斑的分級(jí)作為臨床術(shù)語(yǔ)，不能反映組織病理學(xué)特征，稱(chēng)其前期病變時(shí)不確切的，其惡變率與細(xì)胞有無(wú)異型及異型程度有直接關(guān)系〔1〕。有學(xué)者認(rèn)為癌前病變的分級(jí)應(yīng)根據(jù)上皮角化和不典型增生的分級(jí)程度分級(jí)〔2〕。Hellquist等〔3〕提出喉部的聲帶白斑病變分級(jí)可以采用子宮頸部癌前病變分級(jí)方法，即單純?cè)錾鸁o(wú)不典型增生，輕度不典型增生(LIN1)，中度不典型增生(LIN2)和重度不典型增生(LIN3)或原位癌。但也有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不伴有不典型增生的黏膜角化也可以進(jìn)展形成不典型增生，最終發(fā)展成惡性腫瘤。

聲帶白斑病的病因很多，目前尚定論，長(zhǎng)期煙酒嗜好為本病的主要誘因〔4〕。有報(bào)道稱(chēng)約72%患者長(zhǎng)期吸煙，54%的患者有嗜酒史，20%的患者存在胃食管反流〔5〕。嗜酒、吸煙以及胃食管反流都是聲帶白斑的危險(xiǎn)因素，并直接影響到手術(shù)的效果以及疾病的預(yù)后情況。胃食管咽喉返流可能在黏膜不典型增生及角化形成的病理生理過(guò)程中起到協(xié)同作用，倪鑫等對(duì)國(guó)內(nèi)聲帶白斑患者進(jìn)行術(shù)前24 h咽喉及食管pH檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)73.3%聲帶白斑患者伴有病理性的食管內(nèi)或咽喉反流〔6〕，食道黏膜能夠在反流胃酸的刺激下容易發(fā)生不典型增生，咽喉黏膜的抗酸能力更弱，因而更容易發(fā)生喉黏膜的接觸性潰瘍，聲帶白斑病等癌前病變。有學(xué)者認(rèn)為pH＜5即有可能發(fā)生黏膜的病理?yè)p傷。倪鑫等〔6〕還通過(guò)對(duì)聲帶白斑患者的24 h咽喉及食管pH值監(jiān)測(cè)，60%的患者存在病理性食管內(nèi)反流。發(fā)生頻率高于正常人群10% ～20%病理性胃食管反流發(fā)病率〔7〕。

聲帶白斑強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，組織疾病進(jìn)展和惡變，并可減少由于喉癌手術(shù)產(chǎn)生的損傷。常規(guī)保守治療包括抑制病因，戒除煙酒、避免不良刺激，進(jìn)行聲帶休息。合并胃食管反流的患者合理膳食，同時(shí)抑酸治療，可以逆轉(zhuǎn)和修復(fù)輕度白斑病變。聲帶白斑如不伴有不典型增生病變或癌，若能成功進(jìn)行患者教育，使其避免不良生活習(xí)慣的等危險(xiǎn)因素，可能避免手術(shù)治療。頻閃喉鏡可以通過(guò)聲帶振動(dòng)的幅度和黏膜波的改變，以及喉黏膜的累及范圍，推測(cè)聲帶白斑病變的程度。單純炎癥、角化和輕度不典型增生的聲帶黏膜波僅表現(xiàn)為聲帶黏膜波的輕度減弱，而中重度不典型增生則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的中重度減弱。

聲帶白斑的治療常規(guī)采用支撐喉鏡下應(yīng)用纖維喉刀在病變部位邊緣切開(kāi)，將病變的聲帶黏膜上皮層切除，注意避免肌層損傷。最初Strong〔8〕將CO2激光手術(shù)引入喉部手術(shù)，CO2激光為波長(zhǎng)為10.6μm的中紅外線(xiàn)，喉手術(shù)中CO2激光輸出功率設(shè)置為8～24瓦，連續(xù)脈沖，光斑大小0.2 cm，焦距為350～400 ram，高光亮度、高單色性，相干性好，能減少腫瘤種植、局部感染和器械撕脫、牽拉引起的并發(fā)癥。CO2激光還可以封閉淋巴管、血管，神經(jīng)末端，不僅能減輕和避免術(shù)后疼痛，還可抑制術(shù)后復(fù)發(fā)顯微支撐喉鏡下激光病變切除，可以準(zhǔn)確切除病變，損傷小，術(shù)后保留發(fā)聲功能〔9〕。不典型增生患者的治療過(guò)程中，由于同時(shí)能夠在顯微喉鏡的直視下操作，因而更加便利，對(duì)復(fù)發(fā)的患者也能準(zhǔn)確切除，術(shù)后恢復(fù)速度快，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和縮短住院時(shí)間。在喉鏡顯微鏡，應(yīng)用CO2激光氣化喉部病變時(shí)，需用濕紗條保護(hù)氣管導(dǎo)管。先獲得病理活檢標(biāo)本后，再行激光手術(shù)，中重度不典型增生者需擴(kuò)大切除〔10〕。也有報(bào)道稱(chēng)病理活檢也能有效治療不典型增生〔11〕。聲帶修復(fù)多在三個(gè)月聲帶完成，患者多在三個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)音明顯改善〔12〕，這是因?yàn)槭中g(shù)切除聲帶水平結(jié)構(gòu)，易于聲帶功能恢復(fù)〔13〕。

聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床上比較常見(jiàn)的問(wèn)題。不典型增生復(fù)發(fā)率報(bào)道在9.5%～46.4%之間，按照病理活檢方式治療患者的復(fù)發(fā)率與激光手術(shù)的復(fù)發(fā)率一致〔14〕，與手術(shù)方式無(wú)關(guān)〔15〕。避免和控制危險(xiǎn)因素，如煙酒等不良嗜好，不僅能避免復(fù)發(fā)，還可以阻止不典型增生病程進(jìn)展。由于30%的患者無(wú)癥狀的反流〔16〕，因此不能忽略胃食管反流的診斷治療。喉癌前病變的手術(shù)治療取決于疾病的分級(jí)，以及復(fù)發(fā)和惡變的可能。治療過(guò)程中，手術(shù)的范圍及復(fù)發(fā)的可能以及功能恢復(fù)情況都需被評(píng)估。術(shù)前應(yīng)用頻閃喉鏡，術(shù)中利用低滲鹽水分離處理聲帶對(duì)預(yù)后的評(píng)估都有一定的輔助作用。如果低滲環(huán)境能夠分離黏膜和韌帶，則間接提示是基底膜未被累及，如黏膜不能從固有層完全剝離則可能是微小癌〔17〕。

聲帶白斑手術(shù)并發(fā)癥包括聲帶粘連、聲嘶恢復(fù)的不滿(mǎn)意、疾病的復(fù)發(fā)及惡變。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況制定相應(yīng)的個(gè)體化方案。若病灶位于前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶，尤其病灶位于聲帶緣，采取分期手術(shù)方式，術(shù)后訓(xùn)練深呼吸，避免聲帶粘連。如不合并不典型增生，術(shù)中注意減少對(duì)固有層的損傷，保護(hù)發(fā)音功能，若合并不典型增生的患者，需行術(shù)前告知術(shù)后聲嘶加重，術(shù)中適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大手術(shù)范圍，徹底切除病變。由于聲帶白斑存在大量的危險(xiǎn)因素并容易復(fù)發(fā)，因而術(shù)后需定期復(fù)查，尤需注意不典型增生越嚴(yán)重，癌變率越高〔18〕。

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R76

A

1005-9202(2012)12-2679-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.117

陳明星(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事喉科學(xué)研究。

〔2012-02-09收稿 2012-04-07修回〕

(編輯 袁左鳴)