QRS波第一峰時限與aVR導(dǎo)聯(lián)四步法診斷寬QRS波心動過速的分析

陳 騰 井 艷 李中健 (河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450002)

寬QRS波心動過速(WCT)指QRS時間≥0.12 s、頻率＞100次/min的心動過速〔1〕。室性和室上性心動過速心電圖上都可表現(xiàn)為寬QRS波群，兩者電生理機(jī)制、診斷、治療不同，因此，對寬QRS波心動過速的鑒別診斷十分重要。依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別寬QRS波心動過速是臨床常用方法，已開展的有 Brugada四步法、Vereckei五步法及 aVR導(dǎo)聯(lián)四步法。2010年Luis提出通過心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限(R-wave peak time，RWPT)〔2〕(新方法)來鑒別寬 QRS 波心動。本研究應(yīng)用新方法和aVR導(dǎo)聯(lián)四步法對395份動態(tài)心電圖記錄的寬QRS波心動過速進(jìn)行了回顧性分析，比較兩種方法鑒別WCT的優(yōu)劣，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年10月至2010年6月十二導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖記錄的395份寬QRS波心動過速進(jìn)行分析。其中男235例，女性160例，年齡55～95歲，平均67歲。

1.2 方法 描記所有WCT患者的同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時進(jìn)行食道心電圖(ESO)檢查和長程動態(tài)心電圖檢查，明確WCT診斷。

1.2.1 新方法 在心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT，Ⅱ?qū)?lián)的QRS波起點至第一峰轉(zhuǎn)折點之間的間期)，RWPT≥50 ms，考慮為室性心動過速，RWPT＜50 ms考慮為室上性心動過速。

1.2.2 aVR導(dǎo)聯(lián)四步法〔3〕①若aVR導(dǎo)聯(lián)起始部為R波，診為VT，否則進(jìn)入第②步;②若 aVR導(dǎo)聯(lián)起始 r波或 q波 ＞40 ms，診為VT，否則進(jìn)入第③步;③若aVR導(dǎo)聯(lián)起始負(fù)向、主波向下的QRS波下降支出現(xiàn)頓挫，診為VT，否則進(jìn)入第④步;④測量心室初始除極40 ms時的振幅(vi)與心室終末除極前40 ms時的振幅(vt)的比值，若 vi/vt≤1 則判定為 VT，vi、vt在呈現(xiàn)雙相或多相QRS波群且最初心室激動最快的導(dǎo)聯(lián)上測量，且該導(dǎo)聯(lián)QRS波群的起始和終末部分清晰可見。若以上均陰性則診為SVT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各種方法檢查結(jié)果 診斷395例的寬QRS波心動過速中，VT 365例，SVT 30例。采用新方法診斷結(jié)果顯示365例VT確診299例，靈敏度為81.92%，30例SVT確診28例，特異度為93.33%，準(zhǔn)確率329/395(83.29%)。aVR導(dǎo)聯(lián)四步法診斷結(jié)果顯示365例VT確診305例，靈敏度為83.56%，30例SVT確診28例，特異度為93.33%，66例VT誤診為SVT，2例SVT誤診為VT，準(zhǔn)確率為333/395(84.30%)。

2.2 新方法和aVR導(dǎo)聯(lián)四步法對VT的鑒別診斷價值比較

395例WCT患者中，兩種方法均診斷為VT者280例，新方法診斷為VT，aVR導(dǎo)聯(lián)四步法診斷為SVT8例，而aVR導(dǎo)聯(lián)四步法診斷為VT，新方法診斷為SVT6例，兩種方法均診斷SVT26例。兩組比較新方法和aVR導(dǎo)聯(lián)四步法對VT的診斷能力無差異(P＞0.05)。

3 討論

寬QRS波心動過速是心電圖常見的一種表現(xiàn)，可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等不同原因引起，也可見于健康青年人〔4〕。按起源部位可分為：(1)室性心動過速(占約80%〔5〕);(2)室上性心動過速或房撲、房顫合并束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征。雖然不同種類的寬QRS波心動過速心電圖表現(xiàn)相似，但由于其病因、發(fā)病機(jī)制不同，治療原則也不同，臨床上時有因?qū)扱RS波心動過速誤診或治療不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，及時、準(zhǔn)確鑒別診斷寬QRS波心動過速具有重要的意義。

2010年Luis提出通過心電圖Ⅱ?qū)?lián)測量QRS波第一峰時限來鑒別寬QRS波心動過速，定義為：RWPT≥50 ms，為室性心動過速;RWPT＜50 ms，為室上性心動過速。其原理是：室上性激動經(jīng)希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)速度快，QRS第一峰時限短;而室性激動沿著心室肌傳導(dǎo)，速度相對慢，故QRS波第一峰時間延長。新方法診斷寬QRS波心動過速也存在一定的局限性，如無法達(dá)到百分之百的完全準(zhǔn)確。通過使用新方法，筆者體會如下：(1)新方法對分支型室性心動過速易誤診(36例VT誤診為SVT)、預(yù)激綜合征和下壁心肌梗死患者需要認(rèn)真辨認(rèn)P波，并與心動過速前心電圖比較;(2)QRS波起點和第一峰時間點的確定有時困難，此時，需仔細(xì)測量，排除影響因素;(3)當(dāng)QRS波呈RS型時，新方法不易鑒別寬QRS波心動過速(37例誤診)。

Lin等〔6，7〕2008提出以aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的四步法來診斷寬QRS心動過速方法現(xiàn)在被廣泛認(rèn)為是一種較便捷、可靠的方法，其理論主要基于VT時QRS波起始除極的方向和速度與SVT下傳者不同。SVT伴束支阻滯時最初的快速間隔激動及隨后主要心室激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波;起源于心尖部、下壁、側(cè)壁的VT在aVR導(dǎo)聯(lián)將產(chǎn)生R波，非下壁和心尖部起源的VT(除外起源于室間隔的大部分基底部或游離壁)有一最初向上指向aVR導(dǎo)聯(lián)的緩慢向量，而SVT時沒有。vi/vt值的意義是心室除極速度起始快于終末部，vi/vt≥1，VT時激動由心室肌傳導(dǎo)，速度較慢，激動到達(dá)希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)后，剩余心肌的傳導(dǎo)速度又加快，即心室除極速度終末部快于起始部，故vi/vt≤1，該方法的不足之處是前間壁心肌梗死者，分支性VT者，預(yù)激性心動過速的診斷和VT的鑒別有一定困難。

本研究顯示新方法采用測量心電圖Ⅱ?qū)?lián)分析QRS波，更符合臨床醫(yī)師分析心律失常的習(xí)慣，且分析步驟較aVR導(dǎo)聯(lián)四步法分析流程少，便于記憶，更適合在緊急情況下的診斷，是一種值得推廣診斷室速的新方法。當(dāng)然每種方法都有他的局限性，在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意詢問患者既往病史，觀察血壓、神智等臨床表現(xiàn)，綜合應(yīng)用室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對有疑問的WCT患者，穩(wěn)妥的辦法還是最好按VT處理。

1 陳 新.黃宛臨床心電圖學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：366.

2 Pava LF，Perafán P，Badiel M，et al.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm，2010;7(7)：927-8.

3 Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2008;5(1)：89-98.

4 孫鳳利.寬QRS波心動過速的診斷思路〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2008;28(10)：955.

5 郭繼鴻.心電圖學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：554-5.

6 Lin T，Ma YT，Muhu Y，et al.Value of aVR lead four steps algorithm on differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2011;39(1)：69-72.

7 Kireyev D，Arkhipov MV，Zador ST，et al.Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2010;15(2)：175-80.