高頻彩色多普勒超聲在診斷乳腺導管內癌中的價值

樸雪松 (吉林省人民醫院電診科，吉林 長春 130021)

近年來，隨著超聲影像技術的發展，超聲在乳腺導管內癌(DCIS)診斷中的作用越來越引起臨床的重視〔1〕。DCIS受累乳腺導管上皮惡性增生，并沿導管系統廣泛蔓延，但病變未突破導管上皮基底膜，屬早期原位癌，缺乏轉移能力，治療預后較理想。隨著超聲儀器分辨力的提高，高頻超聲易于顯示小病灶及擴張導管內的細微結構，極大地提高了DCIS的檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2004～2011年在我院經超聲診斷為DCIS并手術治療的患者46例，均為單發癌結節，均經病理證實。年齡35～76歲，平均(48±2.7)歲，均為女性。有哺乳史38例，無哺乳史8例。臨床觸及腫塊11例，乳頭溢液10例，以乳腺不適就診9例，體檢檢出16例。

1.2 儀器與方法 采用GE Logic 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz。患者取仰臥位，充分暴露乳腺，從12點開始，按順時針方向做放射性連續掃查，超聲顯示有病灶區時，觀察導管有無擴張。如發現擴張，沿導管方向仔細查找有無腫塊，并記錄導管擴張程度、部位。如發現腫塊，則對腫塊進行縱橫多方向掃查，詳細記錄腫塊大小、形態、邊緣、內部回聲、導管改變、后方回聲、局部結構紊亂以及微鈣化表現，同時記錄病灶內部血供情況。

2 結果

本組46例DCIS患者中腫塊型25例(其中實性20例、囊實性3例、囊性2例)，導管擴張型10例伴均低回聲病灶，乳腺增生型8例，單純微鈣化型為3例。本組46例DCIS患者中共計35個結節性病灶(包括腫塊型及擴張導管型中伴發低回聲結節者)，其超聲圖像特征為：結節：實性30例(85.71%)，囊性2例(5.72%)，囊實性3例(8.57%);形態：橢圓形/圓形13例(37.14%)，不規則 22例(62.86%);邊界：清晰 5例(14.28%)，小分葉5例(14.28%)，模糊18例(51.44%)，毛刺7例(20%);內部回聲：低回聲22例(62.86%)，等回聲8例(22.86%)，低無混合/無回聲5例(14.28%);后方回聲：無變化14例(40%)，增強2例(5.72%)，減低19例(54.28%);導管改變：擴張10例(28.57%)，無擴張25例(71.43%);微鈣化：結節內18例(51.44%)，導管內4例(11.43%);血流信號：有30例(85.71%)，無5例(14.29%);阻力指數：≥0.7者 29例(82.86%)，＜0.7者 1例(2.86%)。

本組中，乳腺增生型及單純微鈣化型未見明確結節回聲，仔細掃查，其超聲圖像仍具有一定的特征性。乳腺增生型DCIS表現為局部腺體層增厚、回聲減低不均、結構紊亂，部分增厚的腺體層內可見乳腺導管擴張，其中4例伴簇狀鈣化，1例伴彌漫性分布的星點狀鈣化，8例可見不同程度的血流信號，RI＞0.7。單純微鈣化型在腺體組織中可見鈣化呈簇狀分布，其中2例鈣化周圍未見明確的血流信號，1例可見少許星點狀血流，RI＞0.7。

3 討論

長期以來，鉬靶一直是DCIS的主要診斷方法，約70%DCIS的檢出歸功于鉬靶片上微鈣化的發現〔2〕。隨著超聲儀器的發展和高頻探頭的應用，超聲對微鈣化的檢出率不斷提高，微鈣化已成為DCIS的主要征象。惡性程度與微鈣化的數量呈正比，故既往研究將鈣化數量＞20粒/cm2作為診斷惡性病變的指標之一〔3〕。

筆者對46例DCIS的超聲聲像圖進行歸納分析后發現，35例結節中的30例結節具有2個以上聲像圖特征，多可見實性、低回聲、不規則、邊界不清以及微鈣化，無后方回聲增強。值得一提的是其中擴張導管型可見孤立的結節位于擴張的導管內，走行方向與乳頭后的導管走行一致，結節形態多呈橢圓形，縱橫比多＜1，與惡性腫瘤縱橫比多為＞1的一般規律不符合。

本組診斷 DSIS準確率為69.57%(32/46)，誤診率為30.43%(14/46)。除3例單純微鈣化型，根據圖像內微鈣化特征得以正確診斷外，其余3型中均有誤診病例。回顧性分析腫塊型中誤診的3例結節，其中1例為囊實混合性結節，超聲下見其形態規整，邊界較清晰，以無回聲為主;附壁可見實性乳頭狀突起，內無鈣化，其內未見明顯血流信號顯示，超聲下與良性病變不易鑒別而誤診為良性病變。筆者認為此種情況可行超聲引導下活檢病理檢查，以明確診斷。本型中另2例囊性結節超聲所見結節邊界清晰，但采用局部放大功能觀察到囊壁厚薄不均，并有較厚分隔，囊內無回聲較單純囊腫透聲差，且病變局部乳腺無紅、腫、熱、痛癥狀，由此可與囊腫合并感染鑒別。仔細分析對比發現囊性良性結節囊壁薄，部分雖可見分隔，但分隔薄，囊內無回聲多與單純囊腫類似，透聲性好。可見仔細分析囊性結節的囊壁、分隔、囊內有無回聲等特征，有助于囊性結節良、惡性的鑒別診斷。本組導管擴張型誤診5例，其中3例見結節位于擴張導管內，瘤體表面不光滑，內無明顯血流信號，當時超聲診斷為導管內乳頭狀瘤。回顧性復習導管內乳頭狀瘤的聲像圖可見其局部乳腺導管擴張，于擴張的導管近端接近乳暈處見實質性低弱回聲，有時可見瘤體充滿管腔，乳頭狀實體及非瘤區管壁纖細、光滑〔4〕，上述特點可作為兩者鑒別診斷的標準。此型中另2例誤診的結節位于分支狀擴張的導管旁，其一可見星點狀血流信號，RI為0.59;另一無明顯血流信號，二者均無鈣化，被誤診為乳腺導管擴張伴纖維瘤。而小的纖維瘤(最大直徑＜20 mm)很少出現血流信號，而且其周邊極少出現分支狀擴張的導管，上述改變即可作為二者鑒別的參考。本組乳腺增生型中除2例彌漫性分布的微鈣化診斷正確外，其余6例超聲均誤診為乳腺增生。筆者認為此型根據單純聲像圖與乳腺增生不易鑒別，而與乳腺增生相比，其臨床體征可有所不同。病灶區無明顯脹痛，其腺體層厚度不隨月經周期改變，部分可有乳頭溢液，應結合臨床癥狀、體征進行綜合分析，建議患者短期內復查，必要時可行超聲引導下穿刺活檢。

本研究發現，腫塊型DCIS因其較典型聲像圖特征，超聲診斷率較高。單純微鈣化型DCIS因具有微鈣化特征性表現使超聲診斷率達100%。而導管擴張型和乳腺增生型DCIS診斷率較低，原因可能是乳腺增生多表現為局部腺體回聲減低，且常伴乳腺管擴張，若腺病組織與癌組織并存時，因兩者聲阻抗差小，故易漏診。

綜上所述，因DCIS在聲像圖上不具備大多數典型乳腺癌的特征，致診斷率不高，應仔細分析圖像特征，并結合臨床體征，不斷總結經驗，才能不斷提高超聲診斷率，必要時可行超聲引導下穿刺活檢，以明確診斷。

1 Nagashima T，Hashimoto H，Oshida K，et al.Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinoma insitu of the breast〔J〕.Breast cancer，2005;12(3)：216-20.

2 許 萍，王 怡，單潔玲，等.乳腺原位癌的高頻超聲診斷評價〔J〕.中國超聲醫學雜志，2008;24(6)：29-31.

3 郁 武，股國瑋，范曉域，等.乳腺浸潤性導管癌的早期X線診斷〔J〕. 實用放射學雜志，1999;13(9)：543-5.

4 崔甦夫.彩超診斷乳腺導管內原位癌1例〔J〕.中國醫學影像技術，2003;19(10)：1340.