髖關節置換術后認知障礙3例

陳 鵬 谷萬里 李冬青 劉文廣 王韶進 (山東大學第二醫院關節外科，山東 濟南 250033)

術后認知功能障礙(POCD)是術后急性或較早期出現的以認知功能減退為特征的腦功能失調，是術前無精神異常者術后出現大腦功能活動紊亂，導致意識、認識、記憶、定向、感知、運動行為等方面功能障礙。術后早期一過性的POCD大部分為可逆性，但對于髖關節置換患者，可影響其術后恢復，延長住院時間，如演變為長期的 POCD，將嚴重影響患者生活質量。POCD發病機制、病程尚不清楚，對其的防治尚無明確指導原則。本文通過分析髖關節置換術后3例POCD患者的臨床資料探討其影響因素及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月行髖關節置換手術患者69例，包括股骨頸骨折29例，粗隆間骨折4例，股骨頭壞死27例，髖臼發育不良9例;行人工全髖關節置換術54例，人工雙動股骨頭置換術15例;麻醉方式：硬膜外麻醉58例，氣管插管全麻11例;平均年齡66.3歲。術后出現POCD 3例，均系老年女性，年齡72～80歲，平均76歲;合并高血壓2例，3例均有不同程度心功能減退，左室射血分數(LVEF)0.60～0.65;手術原因均為股骨頸骨折;手術方式：人工全髖關節置換2例，人工雙動股骨頭置換1例;麻醉方式：均采用經口氣管插管全麻(術前肌注阿托品0.5 mg，麻醉誘導采用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼);術后鎮痛：常規留置靜脈鎮痛泵，應用芬太尼0.4 mg、奈福泮12 mg、地佐辛5 mg、托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 ml。

1.2 診斷依據 主要根據簡易智力狀態檢查量表(MMSE)結合臨床表現。MMSE是篩查認知功能缺損的可靠有效的工具，敏感性好，操作簡單〔1〕。它的檢查內容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，最高得分為30分，27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙。嚴重程度分級方法：輕度≥21分;中度10～20分;重度≤9分。本組3例患者MMSE評分為15～23分。3例均出現煩躁、意識錯亂、言語零碎無邏輯性、定向力障礙，其中最嚴重的1例出現幻覺，有被害妄想;1例要求拔除引流管、尿管，無法辨認所處地方、無法辨認家屬;1例反復詢問假體有無脫位。精神癥狀出現于術后8～14 h，持續10 h～7 d;癥狀有時間不等的間歇期，夜間癥狀重。

1.3 治療方法 (1)3例患者均出現煩躁，予制動、心電脈氧監測、吸氧，防止引流管、尿管脫出;(2)請神經內科會診，予咪達唑侖2 mg靜注，效果差時加用氟哌啶醇2 mg肌注，必要時4 h后重復，最大累積劑量用至10 mg;并靜滴改善腦代謝藥物如依達拉奉、胞磷膽堿;(3)急查心電圖、血常規、D-二聚體、血生化等，3例均有不同程度貧血，糾正水電解質、酸堿失衡;(4)癥狀嚴重的2例于術后第1日行顱腦CT檢查未見明顯異常;(5)均請本院心理科及山東省精神衛生中心會診，排除器質性精神病。

1.4 隨訪時間 隨訪時間12～26個月，平均18個月。

1.5 結果 3例均于住院期間痊愈，隨訪期間無類似癥狀發生。

2 討論

年齡是術后早期發生認知功能障礙的一個具有顯著意義的危險因素。Gallinat等〔2〕認為高齡是術后譫妄的危險因素。Silverstein等〔3〕研究表明，年齡＞65歲老年患者 POCD發生率是年輕人的2～10倍，年齡＞75歲老年患者 POCD發生率比65～75歲的患者高3倍。這可能是由于隨年齡增加，各組織器官老化、生理功能減退，對麻醉及手術的承受能力下降，易出現腦細胞代謝障礙〔4〕。而且術前合并認知缺損患者出現POCD的可能性明顯升高。故對老年患者，尤其＞70歲者需加強術前篩查，及時發現認知缺陷并及時處理，必要時應用MMSE、韋氏記憶量表(WMS)或顱腦CT檢查。

老年患者常合并有高血壓、糖尿病、心臟病、動脈粥樣硬化等，血液循環本身存在一定程度障礙，對術中通氣不足、一過性低血壓等較為敏感，可致腦細胞缺氧，易出現腦損害，使POCD發生率增高。李興等〔5〕的研究發現，老年患者術前合并糖尿病與POCD發生有關，有糖尿病或高血壓史患者隨訪期內認知功能減退的比例增加。有報道合并心肌梗死、腦卒中病史的老年患者POCD發生率顯著增加〔6〕。行髖關節置換的患者以老年人居多，術前需注意合并內科疾病的診治，必要時術前應用改善腦循環藥物，為手術及術后恢復創造良好的全身條件。

有研究認為，術前焦慮和抑郁是POCD的高度危險因素〔7，8〕。若術前患者存在焦慮心態，術后發生認知障礙的可能性明顯增加。若患者術前出現執行力損害，尤其是復雜情況下的執行力損害，則更易發生POCD〔9〕。醫師術前需向患者講明病情、治療方案及危險性，髖關節置換術存在其特殊并發癥，包括假體松動、脫位、斷裂、感染、假體周圍骨折等，患者術前心理壓力增加。本組1例患者反復詢問假體有無脫位，與手術前后過度焦慮有關。故術前應對患者做好心理指導，減輕其緊張、焦慮心理，對手術及術者建立信心;術后創造舒適安靜環境，常規予鎮痛處理，推薦無痛條件下功能鍛煉，有利于患者恢復。

我院髖關節置換術多用腰硬聯合麻醉(CSEA)，采用羅哌卡因、利多卡因、布比卡因、地佐辛等。本組3例POCD均采用經口氣管插管全麻;麻醉誘導采用芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，麻醉維持采用丙泊酚、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼;追溯術中監測，均有一過性低血壓，最低達65～70/40～45 mmHg。

全身麻醉藥物大多具有遺忘作用，如研究顯示丙泊酚和芬太尼都有遺忘作用，丙泊酚對記憶的影響呈劑量依賴性〔10〕。但多項研究顯示，全麻、腰麻和硬膜外阻滯等不同麻醉方式對認知功能的影響沒有顯著差異〔11，12〕。有研究認為，低血壓與低灌注會導致海馬、前腦室白質以及基底神經節等敏感性區域的損害〔13〕，是老年人 COPD發生的原因之一。多項研究表明POCD與tau蛋白改變有關，Planel等〔14〕研究發現tau蛋白磷酸化并非由麻醉本身引起，而是麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發tau蛋白過度磷酸化，這也許與POCD發生有關。

結合術中監測，考慮POCD的發生與麻醉過程中的藥物、低血壓、低體溫、缺氧等相關。在麻醉方式的選取上，既要選用對患者全身影響較小的麻醉方式，還要考慮麻醉方案能否有效地抑制手術中強烈刺激引起的應激反應，可選用硬膜外麻醉;圍術期注意保溫，術中、術后注意保證血壓平穩、可適當過度通氣，維持腦細胞供氧、需氧平衡。

1 Fong TG，Fearing MA，Jones RN，et al.Telephone interview for cognitive status：creating a crosswalk with the mini-mental state examination〔J〕.Alzheimers Dement，2009;5(6)：492-7.

2 Gallinat J，Moller H，Moser RL，et al.Postoperative delirium：risk factors，prophylaxis and treatment〔J〕.Anaesthesist，1999;48(2)：507-18.

3 Silverstein JH，Timberger M，Reich DL，et al.Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly〔J〕.Anesthesiology，2007;106(3)：622-8.

4 Roach GW，Kanchuger M，Mangano CM.Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery〔J〕.N Engl J Med，1996;335(25)：1857-63.

5 李 興，聞大翔，陳 杰，等.老年患者術后認知功能障礙發生率及相關因素的多中心研究〔J〕.臨床麻醉學雜志，2009;25(8)：652-4.

6 Bryson GL，Wyand A.Evidence-based clinical update：general anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(7)：669-77.

7 Domar AD，Everett LL，Keller MG.Preoperative anxiety：is it a predictable entity〔J〕.Anesth Analg，1989;69(6)：763-7.

8 Rasmussen LS.Postoperative cognitive dysfunction：incidence and prevention〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006;20(2)：315-30.

9 Smith PJ，Attix DK，Weldon BC，et al.Executive function and depression as independent risk factors for postoperative delirium〔J〕.Anesthesiology，2009;110(4)：781-7.

10 許繼元，戴體俊，莫 遜，等.丙泊酚對小鼠學習記憶功能的影響〔J〕. 徐州醫學院學報，2008;28(1)：1-3.

11 Jone MJ.The influence of anesthetic methods on mental function〔J〕.Acta Chir Scand，1989;550：169-76.

12 Williams-Russo P，Sharrock NE，Mattis S，et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults：a randomized trail〔J〕.JAMA，1995;274(1)：44-50.

13 莊心良，曾因明.現代麻醉學(下)〔M〕.北京：人民衛生出版社，1999：2233-50.

14 Planel E，Richter KE，Nolan CE，et al.Anesthesia leads to tau hyperphosphorylation through inhibition of phosphatase activity by hypothermia〔J〕.J Neurosci，2007;27(12)：3090-7.