QRS波第一峰時限診斷寬QRS波心動過速395例

陳 騰 井 艷 李中健 (河南中醫學院第二附屬醫院心電圖室，河南 鄭州 450002)

寬 QRS波心動過速指 QRS時間≥0.12 s，頻率 ＞100次/min的心動過速〔1〕。室性和室上性心動過速心電圖上都可表現為寬QRS波群，兩者電生理機制、診斷、治療不同，因此，對寬QRS波心動過速的鑒別診斷十分重要。依據體表12導聯心電圖鑒別寬QRS波心動過速是臨床常用方法，已開展的有Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR四步法。2010年國外學者又提出通過心電圖Ⅱ導聯測量QRS波第一峰時限(RWPT)〔2〕(新方法)來鑒別寬QRS波心動過速。為了解新方法鑒別寬QRS波心動過速的價值，本研究對395份動態心電圖記錄的寬QRS波心動過速進行了回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年10月至2010年6月十二導聯同步動態心電圖記錄的395份寬QRS波心動過速進行分析，其中男235例，女性160例，年齡56～94歲，平均68歲。經長程動態心電圖分析診斷室性心動過速365例，室上性心動過速30例。

1.2 方法 金標準：采用北京康泰公司生產的十二導聯同步動態心電圖儀對寬QRS波心動過速進行人機對話，明確寬QRS波心動過速性質。(1)室性心動過速〔3〕：房室分離或寬QRS波心動過速時的QRS波形態與基礎心律時的室性早搏完全相同，診斷為室性心動過速。(2)室上性心動過速：①心動過速由異位的P波開始，房室比例1∶1;②寬QRS波心動過速時QRS波形態與基礎心律時束支阻滯形態完全相同。新方法：在心電圖Ⅱ導聯測量QRS波第一峰時限(RWPT，Ⅱ導聯的QRS波起點至第一峰轉折點之間的間期)，RWPT≥50 ms，考慮為室性心動過速，RWPT＜50 ms考慮為室上性心動過速。每份寬QRS波心動過速心電圖均由經驗豐富的心電專業醫師采用金標準及測量心電圖Ⅱ導聯測量QRS波第一峰時限的方法閱圖并進行鑒別。

1.3 結果 采用金標準診斷為室性及室上性心動過速分別為365例和30例，采用新方法診斷室性及室上性心動過速分別為299例和96例，準確性為83.29%，敏感性為81.92%，特異性為100%。

2 討論

寬QRS波心動過速是心電圖常見的一種表現，可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質紊亂等不同原因引起，也可見于健康青年人〔4〕。按起源部位可分為：(1)室性心動過速(占約80%〔5〕);(2)室上性心動過速或房撲、房顫合并束支傳導阻滯、室內差異傳導、預激綜合征。雖然不同種類的寬QRS波心動過速心電圖表現相似，但由于其病因、發病機制不同，治療原則也不同，臨床上時有因寬QRS波心動過速誤診或治療不當而導致嚴重后果。因此，及時、準確鑒別診斷寬QRS波心動過速具有重要的意義。

心腔內電生理檢查可以明確診斷寬QRS波心動過速的性質，但其費用和技術要求高，且為有創檢查，患者不易接受。而體表心電圖能對95%以上患者正確診斷，并且具有快速、簡便、無創、經濟等優點，已成為鑒別寬QRS波心動過速最重要的方法。多年來，國內外一些學者提出了不同的體表心電圖鑒別寬QRS波心動過速的方法。目前常用的Brugada四步法具有較高的敏感性和特異性，但步驟復雜，不宜被臨床醫生掌握〔6〕;Vereckei于2007、2008年先后提出了相對簡捷的Vereckei四步法〔7〕及僅應用aVR導聯診斷的aVR四步法。上述方法在實際臨床工作中運用起來較繁瑣，臨床醫生不易掌握，從而影響了寬QRS波心動過速的診斷。2010年Luis提出通過心電圖Ⅱ導聯測量QRS波第一峰時限來鑒別寬QRS波心動過速，定義為：RWPT≥50 ms，為室性心動過速;RWPT＜50 ms，為室上性心動過速，其原理是：室上性激動經希-浦系統傳導速度快，QRS第一峰時限短;而室性激動沿著心室肌傳導，速度相對慢，故QRS波第一峰時間延長。

本研究采用測量心電圖Ⅱ導聯QRS波第一峰時限鑒別寬QRS波心動過速與同步十二導動態心電圖比較的方法，了解前者的應用價值。同步十二導動態心電圖24 h觀察心電圖情況，可看到寬QRS波心動過速的起始與終止，易于判斷房室關系，同時能與基礎心律的QRS波形態比較，因此可明確寬QRS波心動過速的性質，稱為“金標準”。本結果顯示新方法具有很好的準確率、敏感性和特異性。并且，新方法僅通過常規心電圖鑒別寬QRS波心動過速，較Brugada、Vereckei及aVR四步法簡單，不用復雜的QRS波判斷，不用辨認房室分離，即可簡便、快捷、準確診斷。

當然，新方法診斷寬QRS波心動過速也存在一定的局限性，如無法達到百分之百的完全準確。通過使用新方法，筆者體會如下：(1)新方法對分支型室性心動過速、預激綜合征、心肌梗死患者不適用，可能會造成誤診;(2)QRS波起點和第一峰時間點的確定有時困難，此時，需仔細測量，排除影響因素;(3)當QRS波呈RS型時，新方法不易鑒別寬QRS波心動過速，此時，可結合臨床病史及其他方法明確診斷。

為尊重國外學者首先提出的新方法〔2〕，文中QRS波第一峰時限仍采用RWPT的稱謂。但在實際心電圖分析中，當QRS波呈負向波或起始負向波時(如QS型)，此術語欠妥，難于表達真實的QRS極性，給應用帶來了困惑。因此，考慮QRS波第一峰時限的英語譯文不是“R-wave peak time”，應為“first wave peak time of QRS”，當否，有待商榷。

1 陳 新.黃宛臨床心電圖學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2009：366.

2 Pava LF，Perafán P，Badiel M，et al.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm，2010;7(7)：927-8.

3 張 澎，黃從新，黃德嘉.心電生理及心臟起搏專科醫師培訓教程〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007：83-4.

4 孫鳳利.寬QRS波心動過速的診斷思路〔J〕.中國急救醫學，2008;28(10)：955.

5 郭繼鴻.心電圖學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：554-5.

6 趙笑春，柳 茵，郭繼鴻，等.Vereckei及Brugada四步法鑒別寬QRS波心動過速〔J〕. 臨床心電學，2010;3(18)：260-3.

7 Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al.New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2008;5(1)：89-98.