老年高血壓降壓藥物的合理選擇

李玉琴 李 娜 陳軼楠 (中國人民解放軍第463醫院，遼寧 沈陽 110042)

隨著我國人均壽命的延長，老年高血壓患病率已達40%～60%，中國老年高血壓患者已超過8 000萬以上〔1〕。盡管目前安全、有效的藥物越來越多，但老年高血壓的治療現狀仍較差。我國老年高血壓防治工作仍處于較低水平。提高對老年高血壓的認識及其治療水平是有效控制血壓，降低心腦血管病發生率和死亡率的主要措施。降壓藥物的合理選擇是提高老年高血壓治療水平的重要環節。

1 老年高血壓治療目標

中國高血壓防治指南(2010年修訂版)指出：老年高血壓患者的血壓應降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。中國高血壓防治指南(2010年修訂版)指出對于80歲以上高齡老年人的降壓目標值為＜150/90 mmHg，但目前尚不清楚降至140/90 mmHg以下是否有更大的獲益。對于伴有糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等的老年高血壓患者，血壓應 ＜ 130/80 mmHg〔2～6〕。

2 老年高血壓降壓藥物的合理選擇

2.1 降壓藥物治療原則 ①從小劑量開始;②使用長效降壓藥物;③使用作用于血管的降壓藥物;④合理地聯合用藥;⑤調整好最佳服藥時間〔7，8〕;⑥老年晨峰高血壓選擇長效降壓藥物;⑦預防體位性低血壓〔9〕;⑧注意個體化治療。

2.2 降壓藥物的合理選擇 老年高血壓的理想降壓藥物應具有以下特點：平穩、有效;安全、不良反應少;服藥簡單、方便，依從性好。當前用于降壓的藥物：利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑，其他還有中樞性降壓藥。利尿劑被推薦為老年高血壓患者降壓治療的基本用藥〔10〕，也是ACEI/ARB聯合降壓治療的優選藥物。大部分的循證醫學表明ACEI類藥物在多種心血管疾病中具有較廣的臨床適應證：主要用于高血壓合并冠心病、糖尿病，或者并發左心功能不全、慢性腎臟疾病或蛋白尿、代謝綜合征的患者〔11，12〕。

2.3 降壓藥物的聯合應用 各種聯合治療方案可歸納為3類，優先選擇、二線選擇、不推薦常規應用的聯合方案。

(1)優先選擇的聯合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。4種推薦聯合用藥組合可顯著增強降壓作用，減少不良反應。多項研究證實，上述組合具有理想的降壓效果和靶器官保護作用，可作為聯合治療高血壓患者的首選方案。(2)二線選擇的聯合方案：β受體阻滯劑/利尿劑、CCB(二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、CCB/利尿劑、腎素抑制劑/利尿劑、腎素抑制劑/ARB、噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。二線選擇的聯合方案在降壓幅度、靶器官保護作用或耐受性方面存在某些不足。(3)不推薦常規應用的聯合方案：ACEI/ARB、ACEI/β受體阻滯、ARB/β受體阻滯、CCB(非二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、中樞性降壓藥/β受體阻滯。ASH意見書不推薦以上5種聯合方案所產生的附加降壓效果較小，而不良反應風險明顯增加。目前多項指南推薦，將低劑量固定復方制劑作為高血壓的初始和一線用藥。

3 老年高血壓特殊臨床情況的降壓治療

3.1 老年單純收縮期高血壓(ISH)老年ISH的治療應從常用的5大類(利尿劑、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑)降壓藥中選擇治療的起始用藥和維持用藥。利尿劑和CCB對老年ISH治療有顯著療效，被列為首選。而處理老年ISH患者舒張壓過低的情況時，既要降低收縮壓，使血壓達標，又不能使舒張壓過低，應考慮患者總心血管病危險。

3.2 高齡老年高血壓 高齡老年高血壓患者應用長效CCB降壓效果顯著，達標率高，且顯著降低了心血管終點事件發生率。這一研究為高齡老年患者的降壓治療提供了重要依據。由于高齡老年高血壓常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常、并常聯合使用多種藥物，其臨床表現更復雜，治療更困難，更易發生藥物不良反應。在控制血壓的同時，需注意治療合并疾病及保護靶器官，應避免使用加重或誘發心血管并發癥的藥物。高齡老年高血患者的降壓藥物選擇應更謹慎，應逐步降低血壓，盡量避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下數周內逐漸使血壓達標。

3.3 老年高血壓合并冠心病 高血壓合并勞力型心絞痛患者應選用β受體阻滯劑，也可選用長效CCB;并發血管痙攣性心絞痛應選用CCB;合并冠心病心力衰竭時應選用ACEI/ARB和β受體阻滯劑。急性冠脈綜合征患者〔包括不穩定性心絞痛或急性心肌梗死(AMI)〕，應早期使用ACEI，以防止左心室重構。β受體阻滯劑有預防心源性猝死和心肌再梗死發生的作用，可降低心肌梗死后患者的病死率，如無禁忌證則應早期應用。大多數患者至少需兩種降壓藥聯合治療，最有效的聯合降壓治療是長效CCB與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)拮抗劑合用，該聯合用藥方案不僅減少心血管事件，還可避免胰島素抵抗和2型糖尿病的發生。老年高血壓合并冠心病更應強調其他危險因素的控制。冠心病患者的病情有較大差異，應個體化制定達標所需時間，不宜快速降壓，以免血壓急劇波動誘發心血管事件。

3.4 老年高血壓合并心力衰竭 推薦使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑、利尿劑;合并慢性心力衰竭患者的治療，主要是長期應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑。ACEI和ARB類具有擴張血管、降低心臟負荷、排鈉、利尿等作用，有助于逆轉左室肥厚或阻止肥厚加重，在心衰治療中起重要的作用〔13〕。

3.5 老年高血壓合并腦卒中 腦梗死者降壓不能過快過低，以免加重病灶缺血程度，腦出血者，不必急驟或過快降壓，以免引起腦組織低灌注。慢性腦血管病的老年高血壓患者，應重視維持腦血流量，初始治療可選擇一種降壓藥或聯合應用降壓藥物，如CCB、ACEI/ARB，在保障腦供血的前提下，逐步將血壓控制在目標水平，即＜140/90 mmHg，同時加強綜合治療，控制其他危險因素，腦梗死者需應用抗血小板聚集藥物，以降低腦卒中發病率、致殘率、病死率。ACEI和利尿劑聯合治療可減少腦卒中再發危險。常用藥物尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等，而尼莫地平在降壓的同時還具有擴張腦血管、抗缺血、改善腦功能作用，對急慢性缺血性腦血管病、腦卒中、蛛網膜下腔出血、偏頭痛等具有較好療效，可作為首選藥〔14〕。

3.6 老年高血壓合并腎功能不全 為達到降壓目標，常需要聯合3種或3種以上降壓藥物，包括襻利尿劑。首選ACEI/ARB治療，通過擴張血管、減少醛固酮分泌、促進腎臟排鈉、減少蛋白尿，改善腎功能、延緩腎功能不全的進展，減少終末期腎病〔15〕。應慎用ACEI/ARB;二氫吡啶類CCB也有一定的腎臟保護作用，而且降壓作用強，無引起高血鉀的副作用，適宜伴腎功能不全的老年高血壓患者應用。如有體液潴留者，應選用小劑量襻利尿劑，同時要注意電解質紊亂的副作用。

3.7 老年高血壓合并糖尿病 老年高血壓合并糖尿病治療目的是盡快降壓，近年糖尿病患者血壓管理方面的證據表明，降壓目標值不宜過低，維持在130/80 mmHg可能是合理的。以阻斷RAAS為基礎的聯合用藥策略得到了較強的循證證據支持。ACEI/ARB在降壓同時可以明顯改善血管內皮細胞功能，改善糖代謝，降低尿微量白蛋白，減緩糖尿病腎病的發生，降低心血管事件發生率及死亡率〔13〕。長效CCB對糖代謝無不良影響，降壓療效好，與ACEI或ARB聯用，不但有效降壓，而且對心臟及腎臟有更好的保護作用。利尿劑和β受體阻滯劑易酌情使用，注意對血脂和血糖的不利影響。需要時可加用小劑量噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。降糖藥物的應用要注意副作用，避免低血糖反應，注意肝腎功能改變，對口服降糖藥物療效差或有明顯并發癥者宜早期改用胰島素。血糖控制目標：空腹血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)、餐后 2 h血糖 ＜11.1 mmo/L(200 mg/dl)。

3.8 老年高血壓合并血管疾病 ①老年高血壓合并頸動脈粥樣硬化，建議選擇CCB類降壓藥物。對于頸動脈嚴重狹窄(≥70%)者應行血運重建術或頸動脈內膜剝離術等治療。②老年高血壓合并主動脈夾層。目前應用硝普鈉聯合β受體阻滯劑是治療主動脈夾層患者的標準方案，如果沒有禁忌均應接受這種治療。血壓控制后應改為口服β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB或利尿劑等藥物。外科手術方法有動脈修補術、支架置入術及人工血管置換術等。③老年高血壓合并下肢動脈粥樣硬化。降壓藥中除β受體阻滯劑外，均可選用。ACEI和ARB對高血壓合并下肢動脈粥樣硬化有良好的效果。其他包括抗凝、抗血小板聚積、擴張血管、溶栓、增加側支循環等治療，可個體化選用。

3.9 老年高血壓合并心房顫動 合并心房顫動的高血壓患者更需要強化降壓治療，藥物應首選ACEI/ARB，此類藥物能顯著減少心房顫動合并心力衰竭患者的心房顫動復發，并能降低腦卒中危險;對于合并持續性快速心房顫動的高血壓患者的降壓治療選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，可有效控制心室率。

3.10 老年高血壓急癥及亞急癥〔16〕老年高血壓急癥處理：立即持續監測血壓和心、腦、腎、血管等靶器官損害情況，盡快選用合適的降壓藥物。立即靜脈應用起效快、半衰期短，便于調節劑量的降壓藥物進行緊急降壓治療。在數分鐘至1 h內，使患者的平均動脈壓 (1/3收縮壓+2/3舒張壓)迅速降低＜25%，在以后的2～6 h內將血壓降至160/100 mmHg左右。若患者可以耐受和臨床情況穩定，在以后24～48 h內逐步降低血壓達正常水平。但急性缺血性腦卒中和主動脈夾層動脈瘤除外。根據高血壓急癥患者的臨床情況，合并何種靶器官損害，決定降壓幅度。急性缺血性腦卒中，在急性期3～5 d內不必積極降壓，可保持在160～180/100～110 mmHg左右，以后恢復期也要求血壓逐漸降至正常水平;而出血性腦卒中與高血壓腦病可能需要盡早接近安全水平。對于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、腎功能不全的患者，盡快將患者的血壓調控至＜130/80 mmHg。主動脈夾層動脈瘤，如能耐受，應盡量使血壓迅速降至正常理想或低線水平，如110～120/70～80 mmHg或更低一些，只要能滿足臟器的供血即可。常用的靜脈降壓藥有：硝普鈉;烏拉地爾 (α阻滯劑);硝酸甘油;拉貝洛爾(α1與β阻滯劑);尼卡地平。高血壓亞急癥治療：常用口服降壓藥包括拉貝洛爾、卡托普利、可樂定等，也可以增加原有藥物的劑量或加用新的降壓藥物。以往常使用的硝苯地平短效片劑，因為降壓太快，可能引起嚴重并發癥，現已不推薦使用，但若無上述任何藥物，可慎重考慮應用。

4 結論

合理選擇降壓藥物是治療老年高血壓的重要環節，臨床醫師應嚴格遵循治療原則，根據患者的具體情況，選擇最佳的降壓藥物或聯合治療方案。優先選用長效制劑以及多種小劑量降壓藥物優化組合，特別是低劑量固定復方制劑。實行個體化長期降壓治療，定期觀察患者對降壓藥物的治療效果及不良反應，不斷調整和完善降壓治療方案，確保患者長期降壓達標，從而有效預防心腦血管事件的發生。

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