腰椎間盤突出癥手術療效分析

田方云

湖南煤業集團辰溪礦業有限公司醫院外科，湖南 辰溪 419500

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一，是骨傷科的常見病、多發病，其與坐骨神經痛及腰腿痛有著密切的關系，并可引起繼發的腰椎管狹窄[1]。1934年Mixter，Barr報告于手術切除脫出的腰椎間盤獲得成功，并取得良好的效果，目前髓核摘除術仍是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。我院2002～2010年手術治療腰椎間盤突出癥患者214例，其中148獲得長期隨訪，取得較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組214例中，男162例，女52例，男女比例為3.1∶1；年齡22～68歲，平均 38.5歲；病程 6個月～7年，平均 35.5個月；72例有明確外傷史（33.6%），49例有慢性勞損史（22.9%）。214例中全部有腰腿痛，40例（18.7%）有間歇性跛行，177例（82.7%）棘突旁定位壓痛及下肢放射痛，直腿抬高試驗陽性202例（94.4%），肌力下降170例（79.4%），腱反射減弱104例（48.6%），小腿外側既足外側皮膚感覺減退176例（82.4%），脊柱后伸試驗陽性48例（22.4%），馬尾綜合征9例（4.2%）。

1.2 影像學資料

本組患者術前均行腰椎正側位、腰椎過伸過屈位CT掃描檢查，81%的患者術前行腰椎MRI檢查。正側位片均顯示有腰椎生理前凸消失、病變椎體間隙變窄、腰椎側彎或旋轉、椎體邊緣增生，29例（39.2%）過伸過屈位片椎體間角度變化>10°或相對水平位移≥3 mm。CT及MRI均顯示椎間盤組織退變，其中，中央型24例（11.2%），旁中央型147例（68.7%），外側型35例（16.4%），極外側行 8例（3.7%）；突出型 86例（40.2%），脫出型 69例（32.2%），游離 11例（5.2%），膨隆型48例（22.4%），單節段188例。合并腰椎滑脫34例，腰椎管狹窄9例。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉或氣管插管全麻，仰臥位，后正中入路，切口長6～9 cm。其中，行開窗髓核摘除137例，半椎板切除髓核摘除49例，全椎板切除髓核摘除28例，其中18例予以椎弓根釘內固定植骨融合。

1.3.1 開窗法 ①椎板間開窗法：自棘上韌帶剝離單側椎旁肌，顯露黃韌帶并切除之，進入椎管，根據術中情況酌情擴大開窗范圍；②椎間隙環形開窗：剝離雙側椎旁肌，切除棘間韌帶，咬除上下相鄰部位的部分棘突后進入椎管，切除上下相鄰部位的部分椎板、小關節內側1/3～1/2，術中充分擴大側隱窩后壁、前壁及外側壁的致壓因素。

1.3.2 半椎板切除 保留棘上棘間韌帶，剝離單側椎旁肌，在黃韌帶外側面適當擴大后，用骨刀切除病變間隙上和下位椎板后進入椎管。

1.3.3 全椎板切除術 全椎板切除進入椎管，切除突出的椎間盤。如合并腰椎滑脫，則須行椎弓根釘固定，滑脫椎體提拉復位，椎體間植骨融合。

術后預防感染3～5 d，術后48～72 h內拔出傷口引流管，并盡早開始進行漸進的功能鍛煉：術后3 d行直腿抬高鍛煉，第5天行腰背肌及腹肌鍛煉，2周后在彈性腰圍保護下離床活動，3個月內均需佩戴腰圍并避免劇烈活動。

1.4 Nakai評定標準

優：癥狀、體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛，恢復原工作；可：癥狀、體征明顯改善，仍有輕度腰腿痛，減少工作或從事日常生活的活動；差：癥狀、體征無改善或加重，不能從事正常工作。

2 結果

本組214例均行手術治療，手術均獲成功，平均手術時間（90.0±12.5）min，平均失血量 （50.2±21.2）mL，平均住院（17.8±9.2）d。術后并發腦脊液漏3例，椎間隙感染2例，均經對癥治療后好轉，所有患者均順利出院。無神經根損傷、無錯誤定位、無腰椎滑脫或原有滑脫加重等并發癥。其中148例術后均獲隨訪，隨訪時間6個月～7年，平均2.8年，根據Nakai評定標準：優 84例（56.8%），良 50例（33.8%），可 10例（6.8%），差 4例（2.7%），優良率為 90.5%。

3 討論

3.1 手術適應證

腰椎間盤突出癥經過保守治療無效，應考慮手術治療。腰椎間盤突出癥患者的手術治療需嚴格掌握適應證。目前隨著CT、MRI的廣泛應用，尤其是MRI因其對軟組織具有高質量的對比度及分辨率，可明確診斷突出的解剖類型，本組患者術前均常規行腰椎CT檢查，81%行腰椎MRI檢查，對手術適應證的掌握提供了良好的影像學證據。

3.2 術式選擇

手術方式的選擇需根據癥狀、體征、術前檢查以及術中探查情況決定。原則是盡量保留生理解剖結構，既充分顯露術野，松解脊髓及神經根的受壓因素，不致誤傷，又減少不必要的破壞。開窗法適合腰痛伴單側下肢痛，累及一個間隙者；但應盡量避免全椎板切除術。除合并腰椎滑脫等明確的不穩征象外，無須行椎弓根釘內固定椎體融合。

3.3 減壓徹底

目前對髓核的摘除方式有兩種觀點，一種認為僅需摘除病變突出的髓核組織，以保持椎間隙的高度，另一種則主張摘除全部髓核組織[2]。正常情況下，相鄰椎弓根間椎間孔的高度平均為（18.59±2.92）mm，而神經根直徑為（4.37±1.08）mm，有學者指出即使椎間盤完全消失，相鄰的椎弓根上下緣構成的椎間孔亦不會壓迫神經根。侯樹勛等[3]報道的104例單純髓核摘除術后隨訪8～20年，椎間隙高度均有不同程度的丟失，但最大幅度者亦不會對椎間孔內的神經和血管造成壓迫。本組病例無一例復發。對合并側隱窩和神經根管狹窄者，關節突增生明顯，術中可用咬骨鉗潛行擴大，保留關節突的2/3。徹底摘除病變間隙的椎間盤組織，常規探查神經根，對神經根壓迫的解除要徹底，使其上下自由移動的范圍達1 cm左右，同時要解除硬膜囊（馬尾神經）的壓迫，硬膜搏動可見。目前廣泛的觀點認為神經根的徹底松解對手術效果有決定性的意義。本組患者術后癥狀明顯改善，說明術中減壓徹底，沒有神經根損傷。

3.4 脊柱穩定性的保持

椎弓根釘椎體內固定應用日益廣泛，國內近年來有人在行腰椎間盤突出髓核摘除術的同時行一側或兩側椎弓根固定、短節段腰椎融合，以保持椎間隙高度和腰椎穩定。有報道稱，沒有令人信服的醫學證據表明首次腰椎間盤突出癥手術需常規行腰椎融合，除非患者有腰椎不穩或有嚴重的腰背痛[4-5]。開窗法幾乎未破壞脊柱后柱的完整性，術后脊柱仍有較好的穩定性。全椎板切除術剝離較多椎旁肌，破壞三柱結構，影響患者的遠期療效。本組18例因合并腰椎滑脫、術中椎板切除較多探查存在腰椎不穩等因素予以椎弓根釘內固定植骨融合。

3.5 并發癥及預防

3.5.1 硬膜損傷及腦脊液漏 本組術中發生硬膜損傷5例，術后并發腦脊液漏3例。術后下半身抬高，使保持頭低臀高位。術后出現腦脊液漏3例，量較多，使用醋氮酰胺抑制腦脊液生成，引流口及切口加壓包扎獲痊愈。

3.5.2 血腫形成 本組出現2例，表現為術后創口引流量少，次日拔出引流管后，均出現傷口處腫痛，伴腰腿痛，癥狀加重，2例均行二次手術，術中發現靜脈叢滲血，電凝止血后再次放置引流管，術后腰腿痛癥狀消失。對于廣泛滲血要給予壓迫徹底止血，同時還要防止血管痙攣解除后再次形成血腫，應用止血藥物并確保引流管通暢。術中不建議放置明膠海綿，以免引起神經根刺激癥狀及MRI“復發”影像表現[6-7]。

3.5.3 椎間隙感染 為嚴重并發癥，本組發生1例，術后2周出現椎間隙感染，于原切口切開，發現手術椎間隙中有少量膿性組織，給予刮除、抗生素鹽水沖洗、開放創口、每日換藥、加強抗炎、活血及營養支持治療，1個月后痊愈出院。

3.6 術后康復

術后盡早開始進行漸進的功能鍛煉：術后3 d行直腿抬高鍛煉，第5天行腰背肌及腹肌鍛煉，研究認為骶棘肌力量的增強可增加腰椎的穩定性，達到減輕和預防腰痛的效果，而腹肌的功能鍛煉亦不能忽視，腰背肌與腹肌同時加強時，使腹腔壁變為一個半堅硬的圓柱，與腰椎共同承載負荷，減輕30%的腰椎負重，有助于腰椎的穩定[8-9]。另外，術后2周可佩戴彈性腰圍下床活動，3個月內均需佩戴腰圍并避免劇烈活動。

[1]侯樹勛.脊柱外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：768.

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