我國基本藥物配送制度亟待解決的問題探討

常剛，劉志遠（重慶醫科大學公共管理學院，重慶400016）

2009年4月，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]指出，要建立國家基本藥物制度，建立基本藥物的生產、供應、保障體系。國家基本藥物制度的建設已成為“新醫改”的核心內容之一。2009年，我國《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）正式公布，標志著我國國家基本藥物制度正式開始實施。但該制度自實施以來一路坎坷，隨著一步步推進，國家基本藥物制度牽涉的各方利益主體矛盾日漸深入，尤其是在藥品配送領域，大小企業為搶奪配送權，不惜各種手段，更有不少地方政府強制干預，一時間，基本藥物配送市場掀起了“驚濤駭浪”。筆者調查走訪了一些醫藥企業，并查閱相關資料，就我國基本藥物配送制度亟待解決的問題進行探討。

1 各地基本藥物配送制度出現的問題

醫藥商業規模化、集約化趨勢不可逆轉，但依靠政府強制干預無疑會阻止市場化演變進程。隨著國家基本藥物制度的進一步推廣、深入，不少省、市紛紛出臺了相應的確保該項制度順利實施的政策、措施，其中山東省、江西省、蘭州市推行了新的藥物配送模式，但出現了一些問題。

1.1 山東省

為減少流通環節，降低虛高藥價，山東部分地區正在推行醫療衛生機構“陽光集中采購”模式。然而，這一旨在惠民的“醫改”舉措卻引發了上百家醫藥企業及醫療衛生機構的質疑，一些地方政府推行的“陽光集中采購”變相成為“獨家采購”，變相壟斷了基本藥物配送，一些藥品價格不降反升。2010年，山東省在全省范圍實行以省為單位的基本藥物集中采購，并委托多家具有現代物流能力的藥品經營企業向醫療衛生機構直接配送基本藥物，對于配送企業的要求，除具備一定資質外，還要求醫療衛生機構和配送企業雙向選擇。筆者查閱了2010年《山東省藥品集中采購工作實施辦法（試行）》[2]，該文件要求，“要從省公布的具備配送能力的藥品經營企業中，優先選擇就近的藥品經營企業為配送企業，以提高配送速度，縮短配送時間”，“鼓勵醫療衛生機構優先選擇企業規模大、企業信譽高、藥品質量好、藥品品種多、配送能力強、配送服務好的藥品經營企業為配送企業，以確保滿足醫療衛生機構用藥品種的需要”。但在實施過程中，不少地區出現由山東省某家醫藥企業“獨家配送”的現象。據調查，該企業通過向地方政府承諾為當地藥品配送改革項目投資，以換取配送市場。不少醫療衛生機構迫于政府“命令”，甚至中斷了與其他常年來往的配送企業的業務。該企業在承擔配送藥品的過程中，有部分藥品的配送價格執行了當地政府指導價格的上限價格，這引起了其他醫藥企業和醫療衛生機構的不滿；還有部分醫療衛生機構反映，由一家配送企業配送藥品很難滿足醫院用藥需求，也給患者的治療帶來不便。

1.2 江西省

2010年，江西省公布招標采購配送企業遴選結果，江西省共有11個設區的市，而江西省某2家大型配送企業分別獲得了11個和10個市的配送資格，幾乎“壟斷”了江西省的基本藥物配送權。基層醫療衛生機構網點分散、采購量小、采購批次多，大規模的配送企業根本不屑于這些利潤薄的業務，在本次招標之前，都是由中小型配送企業承擔配送業務。但此次招標后，這類業務也交到了大型配送企業手中。而在不少地區，這2家企業在當地很少有或者沒有藥品倉庫和配送車輛。招標結果不盡合理，少數幾家配送企業無法滿足醫療衛生機構的用藥需求。隨著國家基本藥物制度的不斷深入、實施范圍不斷擴大，不難推測，將有越來越多的基層醫療衛生機構的藥品配送權會落入少數幾家配送企業手中，而更多的中小型配送企業將在市場中被吞并、消失。

1.3 蘭州市

蘭州市自2009年初開始醞釀藥品的集中招標采購，并于同年7月在蘭州市某醫院進行試點，實施過程阻礙重重。在這次招標過程中，在“三甲”醫院難覓蹤影的青霉素類抗菌藥物成為評價藥品配送和醫院用藥改革是否成功的一項重要指標。青霉素是一種經典抗菌藥物，之前由于其售價低、利潤低而遭到醫院普遍棄用。而本次試點工作開始后，醫院藥品進價平均降低了8%左右。以青霉素為代表的基礎類抗菌藥物使用量明顯上升，以往這些藥的臨床用量僅占全院抗菌藥物總用量的8%左右，試行藥品集中配送后，這一比例逐月上升，最高時達到30%以上，從最初每月2 100多支上升到7 000多支。不少參加試點工作的醫務人員表示，這次試點工作，切斷了藥品生產企業和銷售企業與醫師的直接利益鏈條，的確降低了患者醫療費用中的藥占比，但為達到工作指標而盲目處方青霉素，也給患者帶來了不少問題。不少患者使用青霉素延長了治療時間，治療費用不降反升，甚至不少患者使用青霉素根本無法使病情得到緩解。除此之外，如果試點工作后續監管工作不到位，采購過程“陽光化”程度不夠，都將威脅到集中采購制度的實施效果。

2 分析與討論

2.1 基層醫療衛生機構使用基本藥物與非基本藥物的比例應適當調整

“新醫改”政策要求，“政府辦的基層醫療衛生機構應全部配備并使用基本藥物”，但由于基本藥物實行“零差率”銷售，加上政府財政補貼系統不完善、補償不及時等問題，造成基層醫療衛生機構經營困難，基層醫療衛生機構工作人員收入減少，不利于基本藥物的推廣使用。因此，應適當配備非基本藥物，以彌補基層醫療衛生機構的利潤問題，并解決部分患者的一些特殊病、少見病的用藥需求。但該比例應該適當，如若過分提高非基本藥物的比例，勢必會削弱基本藥物的作用，造成國家基本藥物制度推行困難。

2.2 中小型藥品經營企業應抓住機遇轉型

“新醫改”的成敗關乎千家萬戶的幸福，是重大的民生問題，在這個體系中，應通過建立國家基本藥物制度和規范藥品生產流通來建立健全藥品供應保障體系。國家“新醫改”和國家基本藥物制度的實施將對藥品流通行業產生深遠的影響。根據國家基本藥物制度相關意見規定，基本藥物將實行統一配送，并明確要求發展現代物流和連鎖經營。目前，我國還存在藥品經營企業多、小、散、亂的現象，大部分企業不具備現代物流中心，因此提高現代物流水平、降低成本是我國藥品物流企業非常緊迫的任務，這對集中度和規模也提出了要求。不少經營困難的中小型藥品流通企業，缺乏競爭力，組織化程度較低，不正當競爭、商業賄賂、地方保護的現象還普遍存在。而隨著藥品集中招標采購制度的推行，傳統批發業務受到影響，物流配送服務商轉變的趨勢越來越明顯，一些物流能力強、覆蓋面廣的大型批發企業依靠自己的優勢，在競爭中發展壯大，中小批發企業由于未來生存的空間越來越小，更應深刻認識藥品流通領域這一重大的調整，適應形勢的發展要求，加快兼并重組，不斷提高現代醫藥物流能力和水平。

2.3 藥品集中招標采購中政府應適度干預

不難看出，上述地區招標采購過程中存在的問題很大一部分來自于政府的過度干預。在穩定藥品價格方面，政府視情況作出藥品集中招標采購的政策安排，屬于政府的職責所在，這無可厚非，但接下來醫療衛生機構和招標采購企業的雙向選擇就應該將權利歸還給市場，僅保留監督市場運作的權利，在市場出現漏洞時再出面干預。在上述地區的招標過程中，很明顯由于政府間接“指定”了配送企業，難免給其他企業和整個行業造成不良影響；同時，該企業是否能滿足醫療衛生機構的配送需求也不得而知。該企業在一定程度上成為事實上的“壟斷經營”，造成了配送市場的混亂。政府的過度干預，最終損害的是消費者的利益。在整個體系過程中，如果政府透露出了可以干預市場的傾向，就有一些有“野心”的企業會伺機進行政府“公關”，尋找“突破口”，從而使招標過程流于形式，滋生新的腐敗。

政府職能的錯位是當今政府行政中最容易犯的錯誤，政府應該是規則的制定者而不是所有事情的執行者。對此，不少地方政府還沒有引起足夠的重視。

3 結論

綜上所述，統一配送、發揮市場機制作用，減少政府干預，并給所有企業公平競爭的游戲規則，是目前我國藥品集中招標采購應重點解決的問題。

[1]中共中央，國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[2]山東省藥品集中采購工作領導小組辦公室.山東省藥品集中采購備案管理辦法（試行）[Z].2009.