宮洪濤教授用地黃飲子治療小腦萎縮2例

董躍輝 孟 闖

1．河南中醫學院2009級研究生，鄭州4500002．河南中醫學院2008級研究生

《外臺秘要》、《圣濟總錄》、《傷寒總病論》、《醫方類聚》、《證治準繩》、《醫林纂要》等典籍中分別記載了大約9首地黃飲子同名方。現選《圣濟總錄》卷五十一“地黃飲”方：熟干地黃（焙），巴戟天（去心），山茱萸（炒），石斛（去根），肉蓯蓉（酒浸，切，焙），附子（炮裂，去皮臍），五味子（炒），官桂（去粗皮），白茯苓（去黑皮），麥門冬（去心焙），菖蒲，遠志（去心）。方中以熟干地黃、山茱萸滋補腎陰；巴戟天、肉蓯蓉溫壯腎陽，四藥共用為君。附子、官桂溫養下元，攝納浮陽，引火歸元；石斛、麥門冬、五味子滋養肺腎，金水相生，壯水濟火，均為臣藥；佐以菖蒲、遠志、白茯苓化痰開竅，交通心腎；以生姜、大棗為引，調和諸藥，功兼佐使。本方標本兼治，陰陽并補，上下同治，而以治下治本為主。諸藥合用，使下元得以充養，浮陽得以攝納，水火既濟，痰化竅開而“喑痱”得愈。是故本方歷來被尊為治“喑痱”之名方。筆者導師宮洪濤教授臨證時更是善于運用此方滋陰補陽、化痰開竅之功效，將其應用于治療小腦萎縮后出現的肢體動作不協調、書寫困難及舌體強硬、構音不清，進食或飲水時容易嗆咳等病癥，切其病機，往往奏效甚佳。現將筆者隨師侍診所見之驗案兩則介紹如下。

例1．患者，女，57歲，2010年4月8日初診。家屬代主訴：步態不穩伴口齒不清半年。半年前無明顯誘因逐漸出現步態不穩，向左側傾倒，左手活動欠靈活，并伴有口齒不清，飲水時偶有嗆咳。平素怕冷畏風、多汗，飲食一般，睡眠較差，二便尚調。近期性格改變，煩躁易怒。診見：神志清，精神不佳，面紅，足冷，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弦微數。眼震（－），軟腭上抬受限，左側明顯，懸雍垂偏左，咽反射消失。其他腦神經檢查無異常。四肢肌力肌張力正常，無肌肉萎縮及肌束震顫，無不自主運動。指鼻試驗（＋），跟膝脛試驗（＋），左側更明顯，Romberg征（＋）。雙側肱二頭肌腱反射活躍，雙側Hoffman征（＋），雙Babinski征（－）。腦膜刺激征（－）。腦干誘發電位，各波分化良好，PL、IPL正常范圍，重復性尚可。MRI示左側小腦半球小片軟化印象：左側小腦多發腦萎縮。西醫診斷：小腦萎縮；中醫診斷：肝陰不足，腎陽虛衰證。治以滋陰疏肝，溫陽開竅。方選地黃飲子化裁。處方：熟地黃20g，巴戟天20g，山茱萸10g，紫河車20g，鹿角膠10g，鱉甲（先下）15g，旱蓮草30g，柴胡15g，枳殼12g，石斛15g，肉蓯蓉20g，五味子12g，白茯苓15g，麥門冬20g，菖蒲15g，遠志12g。上藥以生姜3片，大棗5枚為引，取清水適量，用砂鍋煎煮3～4次，共取藥汁800ml，每次取150～200ml，溫服，每天3次，每日1劑。服用1個月后畏風、睡眠差癥狀得到改善，繼服20劑，煩躁易怒癥狀消失，情緒和緩，飲水嗆咳較少發生。上方去柴胡、枳殼，繼服3個月，口齒不清好轉，能清楚表達。服藥1年后步態不穩癥狀得到控制。

例2．患者，男性，26歲，2010年9月12日初診。主訴：進行性動作不穩2年，言語含糊、飲水嗆咳1年余。2年前無明顯誘因逐漸出現動作笨拙、緩慢，四肢略僵硬，雙手取物不能，不能完成系扣、持筷進餐等動作，經常跌倒，需人扶行，無肢體抖動、乏力、抽搐、麻木等，記憶力尚可。1年前逐漸出現言語含糊、斷續不清，吃飯、喝水時有嗆咳，易發脾氣，伴有不自主的哭、笑。曾在外院住院，給予多巴胺類藥物無明確效果。出院至今服用美多巴及其他改善腦循環、神經營養藥物亦無明顯改善，遂來就診。診見：神志清，精神一般，面色白。顱神經：對光反射靈敏，額紋對稱，雙側咽反射略減弱，伸舌居中。肌力：雙下肢肌力5－級，雙上肢肌力5級。肌張力：四肢肌張力輕度增高。共濟運動：雙側輪替運動、左側跟膝腱運動笨拙，指鼻試驗欠穩準。四肢腱反射略活躍；雙側髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側Babinski征、右側Hoffman征陰性。步基寬，Romberg征陽性。眼震電圖：前庭中樞異常。視辨距不良，水平跟蹤異常，視動異常，雙側前庭反射減弱。EMG：未見神經源性和肌源性損害。頭顱MRI結果示：矢狀位下加權圖像見腦橋及橄欖變小，橋前池與延髓前池增寬，萎縮，輕度普遍腦萎縮改變。西醫診斷：橄欖橋小腦萎縮癥。平素性格內向，不愛活動，喜坐、臥，易汗出，活動后尤甚；惡寒，小腹發涼，冬季睡時整夜雙足不暖；食欲一般，飲食喜辣。多夢、易醒；大便每天1次，大便排解正常，小便時而清淡時而色黃。舌體胖大有齒痕，舌尖紅，苔白膩，脈沉細弱。診為腎精不足，痰蒙腦竅證。治以補腎填髓，健脾化痰，益腦開竅。方選地黃飲子化裁，處方：干地黃20g，山茱萸20g，紫河車20g，鹿角膠10g，巴戟天15g，肉蓯蓉20g，石斛15g，白茯苓15g，白術12g，麥門冬20g，石菖蒲12g，佩蘭12g，遠志12g，五味子12g，半夏12g，陳皮15g。上藥以生姜3片，大棗5枚為引，取清水適量，用砂鍋煎煮3～4次，共取藥汁800ml，每次取150～200ml，溫服，每天3次，每日1劑。服用15劑后，多夢、易醒癥狀有所改善，余無明顯改善。繼服20劑，睡眠質量提高，可整夜安睡，情緒和緩，易怒、發脾氣次數減少。上方去陳皮、半夏繼服3個月，飲食改善，有食欲，食量增多，面色紅潤，飲水嗆咳較少發生。效不更方，服藥至今，言語含糊、斷續得到改善，強哭、強笑較少出現，四肢僵硬有所好轉，行走跌倒次數減少，基本可做系扣、持筷動作。囑其繼服，定期復診。

按：小腦萎縮又稱脊髓小腦萎縮癥，是一種家族顯性遺傳神經系統疾病，病理改變常涉及小腦、脊髓和腦干變性。這類患者發病后多表現為行走的動作搖晃，肢體僵硬或萎軟，隨意運動不協調，肌肉萎縮，吞咽、發音困難等癥狀，且病程呈進展性。西醫學多投以營養神經藥物治療，療效不確切。中醫學對此病無統一病名認識，但據其具體癥狀體征，多屬“痿證”、“風痱”、“喑痱”范疇。《諸病源候論·風病諸候》載：“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不隨者，風痱也。”《圣濟總錄》曰：“喑痱之狀，舌暗不能言，足廢不能用。”認為此病病位在腦，病本在腎，治療的關鍵在于補腎、益髓、益氣、活血、豁痰、開竅。筆者導師認為，腎精不足乃本病發病之始，以腎陽虛損為本，痰瘀留滯髓竅，閉阻腦絡為標，虛實夾雜，臨床表現復雜，病機變化多端，治療中應行王道，調整機體平衡，逐步推進，不求速功，只可緩圖。臨證須分清緩急，急則治標，緩以治本，同時應結合患者基本狀態和原發病的特點辨證施藥。針對本病的病因病機，導師認為本病治療方面應該以補腎化痰、醒腦開竅為主。其補腎主方喜用地黃飲子加減。痰瘀之象較重時，急則治其標，以芳香化濕、豁痰祛瘀為主，用佩蘭、石菖蒲芳香辟晦、化濁開竅更能化痰濕；《醫方集解》言“治痰通用二陳”，故配以燥濕化痰、理氣和中之二陳；配合白術、大棗以補脾健脾而痰濕自化，大棗同時能調和諸藥。痰瘀不顯而機體虛損本象現，有筋絡不和，肢體僵硬，舌喑不語，飲則嗆咳等癥，當治以圖本，以補腎健脾、益氣溫陽、化痰熄風為主。常用紫河車、鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天助命門補腎氣；熟地黃、山茱萸滋腎填髓；石菖蒲、遠志、五味子宣竅安神。取地黃飲子充養下元，固攝元陽，陰陽雙補之功，緩緩圖之，則諸證漸愈。