天麻鉤藤飲加減治療帕金森病睡眠障礙

梁曉鷹

(成都中醫藥大學，610072)

天麻鉤藤飲出自《中醫內科雜病證治新義》，原方由天麻、鉤藤、生石決明、山梔、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神組成。方中天麻、鉤藤平肝熄風，為君藥。石決明咸寒質重，功能平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強平肝熄風之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、桑寄生補益肝腎以治本；梔子、黃芩清肝降火，以折其陽亢；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共奏平肝熄風，清熱活血，補益肝腎之功。臨床主治肝陽偏亢、肝風上擾證。筆者應用天麻鉤藤飲加減治療帕金森病睡眠障礙療效顯著，現介紹如下。

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是一種常見于中老年人的中樞神經系統退行性疾病。主要表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和平衡障礙。現代醫學認為，帕金森病主要是由于大腦腦干黑質致密部多巴胺神經元的大量喪失，致使紋狀體多巴胺遞質濃度下降，多巴胺介導的神經元興奮性降低，對此部位的乙酰膽堿能神經元的抑制減弱，造成丘腦底核和蒼白球內側部過度興奮，從而產生PD癥狀。

近年研究發現，帕金森病除了運動癥狀外，還存在非運動癥狀(NMS)，主要包括睡眠障礙、嗅覺障礙、精神障礙、自主神經功能障礙、認知功能障礙和感覺障礙等，其中睡眠障礙的發生率可達40%～98%，導致PD患者睡眠結構嚴重紊亂。有關PD患者睡眠障礙國外報道較多，國內尚少。PD患者腦中黑質多巴胺能神經元丟失，導致腦內遞質失衡，是引起睡眠障礙的生化基礎[1]。夜間功能障礙可發生在帕金森病早期，疾病導致夜間運動障礙，尤以晚期患者多見，運動遲緩和肌強直使患者夜間翻身次數減少或痛性抽搐，導致覺醒，非運動期相關性癥狀可能伴隨這些夜間癥狀波動，促進睡眠障礙的發展。迄今為止，以左旋多巴制劑為代表的藥物替代療法一直處于主導地位，被譽為治療帕金森病的“金標準”，具有起效快、減輕癥狀明顯等優點。但“替代療法”只能改善癥狀，不能控制疾病的進程，更不能徹底治愈，而且隨著左旋多巴制劑應用時間的延長和用量的加大，其治療作用越來越小、毒副作用越來越大，以致出現一系列難以克服的不良反應。動物實驗和臨床發現，抗PD藥物尤其是多巴胺能替代藥物和多巴胺受體激動劑，通過對黑質紋狀區多巴胺通路的作用影響睡眠覺醒周期，且隨著其應用時間的延長和藥物劑量的增加使睡眠障礙漸趨加重。Kaynak等[2]研究認為睡眠覺醒次數增加、日間睡眠在未經治療的PD患者出現較少，而經過多巴胺類藥物治療后發生較多，這也說明PD患者睡眠障礙與多巴胺類藥物有關。Kumru等[3]通過PSG監測發現PD患者伴有REM 睡眠行為障礙(RBD)，且先發生于以非震顫形式為主的PD患者，而發生于以震顫為主的PD患者的RBD其持續時間更長。Schenck等[4]對29例年齡大于50歲伴有RBD的男性跟蹤隨訪，發現其中11例最終發展為PD，表明睡眠障礙可能是PD的早期信號。Kumar等[5]發現PD患者的睡眠障礙較正常人明顯增多，且與病情嚴重程度呈正相關，隨著病情進展，每年約6%的患者出現白天嗜睡。Schafer等[6]認為多巴胺能藥物有雙向作用，小劑量改善睡眠，大劑量則引起失眠等睡眠障礙。因此，治療帕金森病睡眠障礙刻不容緩。

典型病例

患者，男，60歲，2010年5月25日就診。主訴：四肢不自主抖動，運動不靈活6年。病史：6年前患者無明顯誘因出現左上肢輕微顫動。5年前左下肢亦出現震顫，特別是在靜止時明顯。左側肢體活動欠靈活，動作弛緩。3年前右側上下肢相繼出現震顫，并逐漸加重，終日震顫不止，入睡后消失。同時患者感四肢僵硬，步距小而蹣跚。查體：表情呆滯，口角流涎。語聲低微，吐詞不清，全身震顫，雙手呈“搓丸樣”。肌張力呈齒輪樣強直。頭部與軀干呈前傾的姿態。動作弛緩，起步困難，行走呈慌張步態。其他神經系統查體未見異常。CT檢查示輕度腦萎縮。診斷：帕金森病。應用美多芭等治療后患者震顫、四肢僵硬等癥狀緩解，但患者入睡困難、易醒，口苦，舌紅苔黃，脈澀。中醫辨證：肝腎不足，血瘀風動。治法：滋補肝腎、活血平肝熄風。方用天麻鉤藤飲加減：天麻12g，鉤藤9g，石決明18g，夜交藤15g，朱茯神15g，杜仲12g，桑寄生15g，牛膝12g，梔子10g，黃芩10g，雞血藤15g，伸筋草20g，當歸尾12g，合歡皮15g，炙甘草6g。上藥用6劑后復診，患者已容易入睡，睡眠也明顯改善，囑患者再堅持用藥3天，以鞏固療效。

討論

帕金森病多屬中醫學“顫證”、“震掉”、“痙病”范疇。中醫對帕金森病的病因病機基本認識最早可追溯到《黃帝內經》。《黃帝內經》指出：“諸風掉眩，皆屬于肝”，其中掉就是指本病。明朝孫一奎在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現的疾病命名為“顫振”，并闡述病機為“非寒噤鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧”。王肯堂在《證治準繩》中進一步說明本病“壯年少見，中年以后始有之，老年尤多。夫年老陰血不足，少水不能治盛火，極為難治”。張景岳曾曰：“此皆肝木本氣之化，故曰屬風，非外來虛風八風之謂。”清代張璐在《張氏醫通·卷六》中指出：顫振主要是風、火、痰為患，同時也存在臟腑虧虛。由于目前對其病因病機認識不一，治療方法也有異。筆者認為雖然本病的病機演變錯綜復雜，臨床分型多，治療上亦氣、血、陰、陽、風、火、痰、瘀等各有側重，但由于肝腎不足是本病的發病基礎，貫穿始終，而血瘀風動為發病的中心環節，即肝腎不足、血瘀風動為本病本虛標實之中心線索，故對本病睡眠障礙臨床上以補虛瀉實，調整陰陽，安神定志為治療原則，采用滋補肝腎、活血平肝熄風為治療大法，選用天麻鉤藤飲加減治療本病睡眠障礙效果顯著。由于經驗不足，治療病例尚少，僅此拙見望作參考。

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[2]Kaynak D，Kiziltan g，Kaynak H，et al.Sleep and sleepiness in patients with Parkinson＇s disease before and after dopaminergic treatment.Eur J Neurol，2005，12：199.

[3]Kumru H，Santamaria J，Tolosae E，et al.Relation between subtype of Parkinson＇s disease and REM sleep behavior disorder.Sleep Medicine，2007，8：779.

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[5]Kumar S，Bhatia M，Behan M.Sleep disorder in Parkinson＇s disease.Mov Disord，2002，17：775.

[6]Schafer D.Greulich W.Effects of parkinsonian medication on sleep.J Neurol，2000，247：24－27.