肺栓塞的臨床預(yù)防

李恩耀

（山西省榆社縣城鎮(zhèn)中心醫(yī)院，031800）

肺栓塞（PTE）是臨床嚴(yán)重危及生命的疾病，急性PTE起病急，搶救時間短，病死率高，特別是在創(chuàng)傷致脊柱、下肢骨折后臥床及骨科手術(shù)后的病人和婦科手術(shù)后的病人中時有發(fā)生，造成死亡、致殘，給病人及其家屬造成極大的痛苦，值得臨床重視。

PTE易患因素

肺栓塞是由血栓、氣栓、脂肪、瘤栓或羊水等引起，其中最常見的是靜脈系統(tǒng)的血栓，隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自肢體的深靜脈，肺栓塞患者中約80%存在深靜脈血栓，下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。靜脈血栓形成的誘因有：血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷后血液凝固性增高。而創(chuàng)傷骨折后激活了深靜脈血栓（DVT）形成的三要素。DVT致病因素有［1］：①外傷，燒傷，術(shù)后長期臥床；②肥胖；③充血性心功能不全；④惡性腫瘤；⑤妊娠；⑥平常口服避孕藥物；⑦真性細(xì)胞增多癥；⑧深靜脈血栓形成；⑨靜脈瓣功能不全合并靜脈曲張；⑩既往有肺栓塞病史；○11手術(shù)制動使血流緩慢，創(chuàng)傷引起血管的損壞和血液成高凝狀態(tài)。

臨床手術(shù)后栓子堵塞了肺主動脈或肺動脈干的分叉部，使向肺回流的血液中斷，導(dǎo)致肢體血液循環(huán)的連續(xù)性中斷，堵塞肺動脈30s以上的患者出現(xiàn)休克，數(shù)分鐘內(nèi)死亡。其原因為外科手術(shù)及外科手術(shù)對局部組織的損傷，包括動靜脈損傷，術(shù)后臥床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，凝血功能增強，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺動脈，獲得性凝血功能促進(jìn)因子，臨床醫(yī)師對肺栓塞的預(yù)防意識差，術(shù)后常規(guī)止血藥物的應(yīng)用等。

PTE的臨床表現(xiàn)

PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕癥無明顯體征和癥狀，易被臨床忽略，重癥表現(xiàn)發(fā)病突然，呼吸困難，胸痛暈厥，休克，心動過速，猝死，數(shù)分鐘內(nèi)死亡而無搶救機會。

PTE的預(yù)防

DVT的形成是肺栓塞栓子的主要來源，是骨科手術(shù)的常見并發(fā)癥，輕者造成下肢腫脹、潰爛、壞死，重者造成死亡，因此對骨科患者采取急救預(yù)防措施尤為重要，在臨床中應(yīng)常規(guī)預(yù)防，避免不良后果。預(yù)防措施主要有：物理方法、藥物、下肢靜脈濾器等。

物理方法：包括：術(shù)后鼓勵患者早期活動肢體，特別是下肢，穿彈力襪、間斷充氣加壓襪、足底靜脈泵。藥物包括：阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法令、肝素、低分子肝素。有學(xué)者認(rèn)為，藥物預(yù)防及早期患肢活動的措施是關(guān)鍵，可以提高預(yù)防效果［2］，基本預(yù)防措施為：①在四肢或盆腔鄰近的靜脈周圍操作應(yīng)輕巧，精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；③鼓勵患者盡早開始足、趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作；④盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。

機械預(yù)防措施：如：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪只用于有高危出血因素的患者或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折后，可選擇術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，用藥時間一般為7～10天。使用低分子肝素應(yīng)注意掌握禁忌證，建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險決定開始用藥時機，如患者出血風(fēng)險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預(yù)防措施。

總之，對PTE高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施，有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施將會取得很好的效果。

［1］賈衛(wèi)濱，李方，崔鐵軍，等 ．我國肺動脈栓塞誤診調(diào)查分析．中華心血管病雜志，2002，30（7）：406－409．

［2］賈衛(wèi)濱 ．中國肺動脈栓塞誤診近四年文獻(xiàn)分析 ．中華心血管病雜志，2006，34（3）：277－279．