DHS內固定在老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折中的應用

魏玉鋒 劉志杰 李國軍 (白銀市第一人民醫院骨科，甘肅 白銀 730900)

每年全球因骨質疏松(OP)發生粗隆間骨折人數從1990年122萬例增加到2006年260萬例〔1〕。保守治療(非手術治療)臥床時間較長，極易引起壓力性潰瘍、肺炎等并發癥，死亡率極高，患者即使骨折愈合，多殘留髖關節畸形，嚴重影響其活動能力。早期手術內固定可減少此類并發癥，降低死亡率和病殘率。因此，對其治療方法的選擇及療效評價意義重大。本研究回顧分析老年OP性股骨粗隆間骨折患者進行動力髖螺釘(DHS)內固定的效果，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年2月我院收治的老年OP性股骨粗隆間骨折患者98例為DHS組，其中男51例，女47例，年齡69～87(平均77)歲。按股骨近端骨折AO分型:A1型37例，A2型45例，A3型16例。X線片或骨密度檢查均提示有中度或重度OP。受傷原因:室外行走時絆倒和被外物撞擊26例，室內平地跌倒致傷44例，從床上或椅子上摔倒18例，其他10例。入院后常規檢查肝腎功能、生化、血鈣、血磷、血糖、胸片、心電圖等，肝功能差32例，糖尿病27例，老年性慢性支氣管炎并發肺氣腫和(或)肺心病44例，高血壓61例，其中合并冠心病者14例。選擇我院同期行保守治療的老年OP性股骨粗隆間骨折患者80例為對照組，兩組在年齡、性別、骨折分型及原因等差異不顯著(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用常規牽引治療。對于高齡伴有嚴重OP和較重的高血壓、冠心病、老年慢性支氣管炎并發肺氣腫、重度肝腎功能差、全身情況差的患者，采用脛骨結節牽引，Brown架外展20°，重量一般為體重的1/6，牽引時間為45 d。解除牽引后，穿丁字鞋臥床30 d，隨后逐漸下床活動。臥床期間積極治療并發癥。DHS組采用DHS內固定。行連續硬膜外麻醉或全麻，在C型臂X線機監視下手術。于骨科牽引床上患者取仰臥位，牽引患肢至骨折復位滿意，如閉合復位滿意，可小切口協助復位，同時對髓關節外側行長約5 cm切口，顯露大粗隆下方骨質、股骨上端及股骨頸，透視下選擇進針點，確保加壓螺釘導針在股骨頸中下1/3處。導針與股骨呈135°時，沿股骨矩置股骨頸，鉆孔和攻絲后擰入加壓螺釘，皮下剝離外側膜，最后置入側方鋼板。常規消毒、縫合，合理使用抗生素，預防感染。術后10 d鼓勵患者下地扶拐行走。

1.3 觀察指標 兩組患者圍術期均行X線片，觀察其療效，并記錄其術中、術后不良并發癥的發生情況。

1.4 療效評價指標 骨折愈合即以X線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能完全負重為判斷標準。術后髓關節功能采用 Harris法評分，優大于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.5 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者X線片比較 DHS組經固定，可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩定，并且使斷端有應力刺激而促進愈合，結實可靠，效果明顯。對照組經牽引，骨盆有傾斜跡象，因關節滑動而引起患肢明顯短縮。

2.2 兩組治療效果比較 DHS組優良率〔86.7%(優63例、良22例、可10例、差3例)〕明顯高于對照組〔57.5%(優31例、良15 例、可21 例、差13 例)〕(χ2=4.975，P=0.032)。

2.3 兩組術后并發癥比較 DHS組和對照組髖內翻〔2 vs 4例(χ2=8.839，P=0.007)〕、肢體短縮〔1 vs 6 例(χ2=10.224，P=0.000 1)〕、骨折不愈合〔2 vs 8 例(χ2=10.120，P=0.000 3)〕、延遲愈合〔2 vs 7 例(χ2=9.017，P=0.003)〕、下肢靜脈血栓形成〔2 vs 5例(χ2=8.961，P=0.004)〕、股骨頭缺血壞死〔1 vs 6例(χ2=10.218，P=0.000 1)〕等發生率差異有統計學意義。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生在老年人，OP是其潛在因素。由于老年人體質較弱、耐受力差，且傷前多合并心肺等全身疾患，傳統的非手術治療，如長期臥床、牽引等使患者精神狀態及胃腸功能受到明顯抑制，并發癥增加明顯，如膝關節僵硬，骨折畸形愈合或出現患肢短縮，死亡率增高〔2〕。此外，非手術治療的長期制動可增加失用性OP，如牽引過程中調整牽引不及時，位置不正確等，很可能形成惡性循環，因此早期對骨折行內固定，使患者早期活動和早期下地，骨折得到較早糾正和改善，從而降低內科并發癥發病率、死亡率和髓內翻發生率。

DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設計的，具有加壓與滑動雙重功能，目前已較為廣泛地應用于股骨粗隆間骨折的治療〔3〕。由于老年患者常伴有OP，使得股骨粗隆間骨折固定后穩定性較差，易出現內固定斷裂、髖內翻、松動、畸形等并發癥。據國外文獻統計，該類骨折內固定失敗率約16%〔4〕。因此，本研究在固定過程中，采用偏低位進釘，將加壓螺釘錨合于骨質最堅強的股骨矩，以有效防止并減少上述內固定失敗的發生。此過程的關鍵點在于滑動螺釘必須放于股骨頭中心或稍偏下，深度在股骨頭軟骨下1 cm左右。如果其位于股骨頭上方1/4，則可能因螺釘拉出而失敗，特別是在OP時這種可能性增加，所以應盡量復位固定后內側大的骨折片，使其達到解剖位置，以免因螺釘套筒滑動導致再骨折或患肢短縮〔5〕。

綜上，DHS治療老年OP性股骨粗隆間骨折，操作安全有效，但必須正確掌握手術適應證，綜合考慮患者年齡、健康狀況、骨折類型、OP等因素，在患者身體允許條件下，應盡早采用內固定手術治療。手術時骨折應力求完全復位，髖螺釘位置要安置得當，早期最大限度地恢復功能活動，并做到下床逐步負重，才能有效避免髖內翻畸形等的發生，獲得最好的治療效果。

1 Magit DP，Medvecky MJ，Baumgaetner MR.Intramedullary nailing for the management of intertrochanteric and subtrochanteric geriatric fracture〔J〕.Tech Orthopaed，2004;19(3):153-62.

2 夏 軍，黃鋼勇，黃煌淵.80歲及以上髖部骨折患者圍手術期治療的探討〔J〕.中華老年醫學雜志，2005;24(5):355-7.

3 李其一，邱貴興，翁習生，等.老年人股骨轉子間骨折動力髖螺釘的手術治療〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004;6(5):495-8.

4 Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Orthop Trauma，2001;15(6):394-6.

5 黃昌富，周 忠，付佳擁.DHS和PFN治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中華保健醫學雜志，2010;12(1):50-1.