高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究進(jìn)展

王 超 趙長(zhǎng)福 劉 波 王志申 肖甲宇 李海峰 于澤陽(yáng) 亓玉彬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

高位腰椎間盤(pán)突出是指L3-4及以上節(jié)段的腰椎間盤(pán)突出。目前并沒(méi)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的定義，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為包括L1-2、L2-3和L3-4，3個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)突出〔1〕，也有學(xué)者認(rèn)為包括 T12～L1在內(nèi)的4個(gè)節(jié)段的椎間盤(pán)，有的將L3-4椎間盤(pán)列入低位腰椎間盤(pán)〔2〕，還有的學(xué)者認(rèn)為只有 L1-2和 L2-3為高位腰椎間盤(pán)突出〔3〕。高位腰椎間盤(pán)突出臨床表現(xiàn)?；煊泄缮窠?jīng)，坐骨神經(jīng)及不典型腰腿疼，癥狀不典型，且常常并發(fā)低位腰椎間盤(pán)突出癥，非常容易造成漏診和誤診，漏診和誤診率可達(dá)30% ～40%〔4〕，手術(shù)治療也較為困難，效果不明顯，兩次以上手術(shù)率達(dá)到26.7%〔5〕，故應(yīng)對(duì)該病提高認(rèn)識(shí)，降低漏診誤診率。

1 高位腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制

高位腰椎間盤(pán)突出癥總體發(fā)病率低，但是文獻(xiàn)報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道為3% ～10%不等〔6〕，國(guó)內(nèi)林安俠等〔7〕報(bào)道為1% ～10%，胡有谷等〔8〕統(tǒng)計(jì)為1.3% ～3.5%，隨著MRI及CT等輔助檢查的廣泛應(yīng)用以及臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的重視，近年來(lái)發(fā)病率有所提高。高位腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制并不清楚，目前認(rèn)為與年齡，性別，職業(yè)，外傷，病史，發(fā)育畸形等有關(guān)〔9〕，發(fā)病年齡在40～50歲之間為高峰，而且以體力勞動(dòng)者發(fā)病率高，年輕患者大多為外傷所致〔10〕。青少年腰椎體與骺軟骨終板之間正處于發(fā)育階段，組織結(jié)構(gòu)較薄弱，纖維環(huán)和髓核的彈性佳，因此臨床較少發(fā)生椎間盤(pán)突出，椎間盤(pán)及附屬結(jié)構(gòu)發(fā)育異常是導(dǎo)致突出的原因，而外傷則是重要誘因(青少年高位腰椎間盤(pán)突出癥1例)。李立新等〔11〕也認(rèn)為與脊柱的繼發(fā)病變有關(guān)，如終板缺陷，脊柱軟骨病有關(guān)，而且還與脊柱的病史有關(guān)尤其是下腰椎融合術(shù)后的病人。目前部分文獻(xiàn)報(bào)道與腰椎退變有關(guān)。但是方健等〔12〕認(rèn)為與其解剖有關(guān)，高位腰椎位于胸椎和下腰椎之間，相對(duì)于下腰椎而言，活動(dòng)范圍和負(fù)荷較小，與退變的關(guān)系不大。Saberi等〔13〕認(rèn)為與性別無(wú)顯著相關(guān)性，而與脊柱病史有關(guān)。但是Kjaer等〔14〕認(rèn)為青少年的腰椎退變比較常見(jiàn)，男性的退變以高位突出為主，女性以低位突出為主。

2 高位腰椎間盤(pán)解剖特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

上腰椎位于下胸椎和下腰椎之間，脊柱弧度由后凸轉(zhuǎn)為前凸，而椎體的高度和寬度以及面積逐漸增加，椎間盤(pán)的厚度和橫截面積也相應(yīng)增大，活動(dòng)范圍增加，所以發(fā)生椎間盤(pán)突出的可能性增加。而且上腰部椎管多呈卵圓形及近三角形，前者無(wú)側(cè)隱窩，后者有較淺的側(cè)隱窩，椎管容積較之下腰椎管大，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較多，部分患者的圓錐及馬尾可達(dá)L2水平，硬膜外脂肪很少，而神經(jīng)根向前外下傾斜，越往下傾斜度越大，長(zhǎng)度越長(zhǎng)。硬膜外前間隙很小，尤其 L2-3和 L3-4最小，只有1～2 mm〔15〕。由于硬膜外前間隙很小，沒(méi)有緩沖的空間，而且神經(jīng)根短鄰近或處于腰骶膨大，稍有椎間盤(pán)突出，即對(duì)脊髓形成明顯壓迫，特別是L1間盤(pán)可以壓迫圓錐，還有個(gè)別患者的圓錐可以達(dá)L2椎體下緣，可見(jiàn)個(gè)體差異比較大。由于鞘內(nèi)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及變異，高位腰椎間盤(pán)突出后壓迫較多神經(jīng)組織，出現(xiàn)神經(jīng)損害的程度較重，且定位體征不明確，多有較嚴(yán)重腰痛癥狀，范圍比較大。使病變?cè)谕还?jié)段的患者可能表現(xiàn)為完全不同的癥狀體征;且即使同一節(jié)段的突出，也因椎間盤(pán)突出的方向及位置不同，所產(chǎn)生的癥狀體征就完全不同。在病變間隙棘突間側(cè)方有局限性壓痛點(diǎn)，有時(shí)范圍較大或壓痛不明顯。此外可有下腹部、腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)及小腿前側(cè)疼痛。感覺(jué)減退的范圍可累及腹前、小腿內(nèi)側(cè)或整個(gè)下肢，個(gè)別甚至可達(dá)臍平面〔16〕。Pasztor等〔17〕發(fā)現(xiàn)25%的病人性功能障礙及排尿，排便困難，80%的患者腦脊液蛋白不同程度升高，另有26.9%的患者有自主神經(jīng)功能紊亂。大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為“大腿前面疼痛”(anterior thigh pain)是高位腰椎間盤(pán)突出癥的特異性癥狀;而Joseph〔18〕在治療低位腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)發(fā)現(xiàn)大腿前方的疼痛竟然也得到了緩解，所以他認(rèn)為，低位腰椎間盤(pán)膨出或突出而導(dǎo)致后縱韌帶損傷或L4、L5關(guān)節(jié)面增生激惹股神經(jīng)或股四頭肌過(guò)度疲勞等同樣會(huì)產(chǎn)生大腿前面疼痛。所以當(dāng)患者出現(xiàn)單一的大腿前面疼痛時(shí)并不能作為診斷高位腰椎間盤(pán)突出癥的可靠指標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他的輔助檢查。所以本癥臨床特點(diǎn)多為:①腰腿痛癥狀重、范圍廣，且常為單側(cè)或雙側(cè)整個(gè)下肢痛;②下肢感覺(jué)減退范圍廣泛;③膝反射減弱或消失;④下肢肌肉癱瘓常見(jiàn);⑤股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多呈陽(yáng)性;⑥括約肌功能障礙。但是并不是每一個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，而且常合并低位間盤(pán)突出，所以需要結(jié)合相關(guān)檢查才能做出診斷。

3 輔助檢查在診斷中的意義

近十幾年，隨著CT、MRI及介入造影的臨床應(yīng)用，對(duì)疾病的診斷做出了極大的貢獻(xiàn)。X線平片不能診斷和定位，但是有一定的參考價(jià)值，如椎間隙窄，生理曲度的變化以及是否有腰椎滑脫等，還可以排除結(jié)核、腫瘤等疾病。沈?qū)幗取?9〕認(rèn)為脊髓造影有確診意義。Albeck等〔20〕在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，CT陽(yáng)性率最高，其次是MRI，第三位是脊髓造影。CT掃描組織分辨率高，可以直接顯示突出的椎間盤(pán)位置，大小，密度和周?chē)M織的比鄰關(guān)系，黃韌帶的肥厚以及是否有后縱韌帶的肥厚鈣化，并且還可以直接測(cè)量椎管的大小。但是CT還是有一定的誤差，主要是因?yàn)樯涎滴挥谛刈岛拖卵抵g，生理曲度由后凸變?yōu)榍巴?，致使L1-2和L5～S1之間椎間隙交角較大，掃描平面和椎間隙難以完全平行，圖像不精確造成數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，給診斷帶來(lái)困難。特別是有代償性脊柱側(cè)彎時(shí)更容易漏診〔19〕。而且一般的腰椎CT只是平掃L5～S1節(jié)段，所以懷疑是高位腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)應(yīng)對(duì)上腰椎進(jìn)行掃描。MRI由于具有縱向和橫向掃描的優(yōu)點(diǎn)，是非常有效的輔助檢查手段。由于高位腰椎管硬膜外間隙小，側(cè)隱窩存在率小，故脊髓造影確診率較低位者高，有較好的實(shí)用價(jià)值〔20〕，Pasztor等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)脊髓造影可以使用，但是沒(méi)有必要廣泛使用。

4 治療方式

高位腰椎間盤(pán)突出癥因椎管緩沖余地小，如不能及時(shí)診斷，早期解除對(duì)脊髓等神經(jīng)組織的壓迫，癥狀會(huì)因損傷嚴(yán)重而難以恢復(fù)，自行緩解可能不大。早期診斷、及時(shí)治療，盡量解除對(duì)馬尾和神經(jīng)根的壓迫因素，這是治療本癥的關(guān)鍵。為此大數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診手術(shù)為首選方法〔5，12〕。少數(shù)人〔21〕認(rèn)為對(duì)年齡輕、單純突出且突出物小，癥狀體征不重者，可以采取正規(guī)保守治療，例如臥床休息、牽引、藥物、腰圍固定等。但是對(duì)于病史長(zhǎng)、突出物明顯、有典型神經(jīng)根損傷及伴有椎管狹窄者考慮及時(shí)手術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重神經(jīng)根損傷及高度懷疑髓核破入椎管甚或合并癱瘓者應(yīng)在積極做好術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)盡早手術(shù)。至于手術(shù)方式以及手術(shù)方式的選擇，目前并沒(méi)有確切的定論。國(guó)內(nèi)大體有兩種方向即前方以及后方入路手術(shù)方式有多種選擇。不論采用前路或是后路，都各有優(yōu)缺點(diǎn)。采用前路手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)不會(huì)暴露椎管，不觸動(dòng)硬膜囊及神經(jīng)根，避免了損傷性炎癥的發(fā)生;還可避免硬膜外及神經(jīng)根周?chē)[、瘢痕和粘連，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥。缺點(diǎn)是不能在直視下判斷椎間盤(pán)的突出情況及椎管、神經(jīng)根管和神經(jīng)根的具體解剖位置，不能切除已脫入椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織;不能切除增生的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)及肥厚的黃韌帶，對(duì)椎管、神經(jīng)根管狹窄造成的壓迫解除是有限的;而且因?yàn)槭中g(shù)視野問(wèn)題無(wú)法看到硬脊膜及神經(jīng)根，容易造成腦脊液漏和神經(jīng)的損傷;手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷一般較大;有造成腹膜、輸尿管、腎臟、腹后壁血管及交感神經(jīng)叢損傷的可能性;特別是L1-2間盤(pán)突出手術(shù)時(shí)如果刺激膈肌，容易引起難控制的呃逆。如果采用后方入路可以實(shí)現(xiàn)全椎板減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生的小關(guān)節(jié)突;可以擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除椎管狹窄及神經(jīng)壓迫的因素;可在保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根的情況下直視切除椎間盤(pán)，避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊;因脊柱后方?jīng)]有重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)視野好，易于操作，損傷小，很少發(fā)生與切口有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥;用自體小關(guān)節(jié)骨質(zhì)進(jìn)行椎間植骨，可以避免取髂骨區(qū)的并發(fā)癥，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)出血量，降低患者的手術(shù)費(fèi)用。但是后路手術(shù)破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)，可造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)，滑脫而引起腰痛;術(shù)后植骨不融合，假關(guān)節(jié)形成等。申勇等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率為86.4%，骨性融合率為95.45%，無(wú)腰椎不穩(wěn)發(fā)生。但是具體的手術(shù)方式還是要根據(jù)患者的具體情況，上腰椎的解剖以及影像學(xué)資料綜合分析。齊強(qiáng)等〔23〕研究表明，經(jīng)側(cè)前方入路行胸腰段椎間盤(pán)切除術(shù)術(shù)野直視、清晰，相對(duì)安全且有效，是胸腰段椎間盤(pán)突出癥外科治療的首選術(shù)式。而上腰椎極外側(cè)型突出采用經(jīng)峽部外緣入路術(shù)式，該術(shù)式最大限度地保留了椎板結(jié)構(gòu)的完整性，是極外側(cè)型突出的首選術(shù)式，竺湘江等〔24〕主張L1-2間盤(pán)突出首選側(cè)方入路椎間盤(pán)摘除并加取十二肋或髂骨植骨融合術(shù)，可減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，從而減少二次手術(shù)的可能，如疑有髓核破入椎管，或伴有椎管狹窄時(shí)，可采用或合用后路椎板減壓，髓核摘除。申勇等〔22〕建議高位腰椎間盤(pán)手術(shù)均應(yīng)行植骨融合內(nèi)固定，以穩(wěn)定異?；顒?dòng)的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，避免術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。因上腰椎管容積相對(duì)較。

綜上所述，高位腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生可能與年齡，性別，職業(yè)，外傷，病史，發(fā)育畸形等因素有關(guān)，近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，發(fā)病率有增高趨勢(shì)。由于高位腰椎間盤(pán)的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診、誤診率高，而且二次手術(shù)率高，所以一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療以避免神經(jīng)功能恢復(fù)困難甚至造成終身殘疾，前路或者后路手術(shù)均可以達(dá)到很好的效果。

1 Albert TJ，Balderston RA，Heller JG，et al.Upper lumbar disc herniations〔J〕.J Spinal Disord，1993;6(4):351-9.

2 Hsu K，Zucherman J，Shea W，et al.High lumbar disc degeneration incidence and etiology〔J〕.Spine，1990;15(7):679-82.

3 Bartolomei L，Carbonin C，Cagnin G，et al.Unilateral swelling of the lower abdominal wall.Unusual clinical manifestation of an upper lumbar disc herniation〔J〕.Acta Neurochir(Wien)，1992;117(1-2):78-9.

4 壽 崟，樊天佑.高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究概況〔J〕.中國(guó)骨傷，2007;20(10):719-22.

5 曾志遠(yuǎn)，吳家和，陳為義，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥臨床特點(diǎn)(附6例報(bào)告)〔J〕.頸腰痛雜志，1994;15(1):37-8.

6 Aronson HA，Dunsmore RH.Herniated Upper Lumbar Discs〔J〕.J Bone Jt Surg，1963;45:311-7.

7 林安俠，沈翰桑，李樹(shù)添，等.腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和手術(shù)綜合治療〔J〕.中華骨科雜志，1983;3:162-5.

8 胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004;228:471-5.

9 劉 鵬，李英普，林 野，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)策略〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009;1:74-5.

10 劉永光，胡道清，周 濤，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2003;24(11):1164-5.

11 李立新，周英杰，史相欽，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷和治療〔J〕.中醫(yī)正骨，2010;1:25-7.

12 方 健，田瑞霞，侯鐵勝，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1997;7(6):244-5.

13 Saberi H，Isfahani AV.Higher preoperative oswestry disability index is associated with better surgical outcome in upper lumbar disc herniations〔J〕.Eur Spine J，2008;17(1):117-21.

14 Kjaer P，Leboeuf-Yde CC，Soreusen JS，et al.An epidemiologic study of MRI and low back pain in 13-year-old children〔J〕.Spine，2005;30(7):798-806.

15 張 力，侯 勇，陳允震，等.胸腰段椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005;43(2):182-4.

16 姜永慶，董大明，王巖松.高位腰椎間盤(pán)突出癥的臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇〔J〕.臨床骨科雜志，2008;11(4):303-4.

17 Pasztor E，Szarras I.Herniation of upper lumber discs〔J〕.Neurosorg Rev，1981;4(3):151-7.

18 Joseph K.Anterior thigh pain dynamic〔J〕.Dynamic Chiropractic，2000;30(1):10-1.

19 沈?qū)幗?，王?shū)成，陳鷹鎮(zhèn).高位腰椎間盤(pán)突出癥的診斷與手術(shù)治療〔J〕.實(shí)用骨科雜志，1993;3(3):129-31.

20 Albeck MJ，Hilden J，Kjaer L，et al.A controlled comparison in myelography，computed tomography，and magnetic resonance imaging in clinically suspected lumbar disc herniation〔J〕.Spine，1995;20(4):443-8.

21 巢金林，史可任，童立苗，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥〔J〕.頸腰痛雜志，2001;22(4):280-2.

22 申 勇，曹俊明，楊大龍，等.高位腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜，2008;18(7):498-501.

23 齊 強(qiáng)，陳仲?gòu)?qiáng)，劉忠軍，等.胸腰段椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療及入路選擇〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006;16(2):133-7.

24 竺湘江，陳其昕.腰1，2椎間盤(pán)突出癥的診斷與治療〔J〕.頸腰痛雜志，2001;22(1):29.