胃癌腹腔鏡下全胃切除術57例

姜洪偉 何玉寶 李海軍 梁 越 王 舉 (內蒙古自治區人民醫院胃腸外科，內蒙古 呼和浩特 0007)

胃癌腹腔鏡下全胃切除術57例

姜洪偉 何玉寶1李海軍 梁 越 王 舉 (內蒙古自治區人民醫院胃腸外科，內蒙古 呼和浩特 010017)

胃癌;腹腔鏡;全胃切除術

胃癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，腹腔鏡治療早期胃癌已經得到廣泛應用〔1〕。2011年6月至2012年8月我院行57例腹腔鏡下全胃切除術(LATG)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例胃癌患，男36例，女21例。年齡22～79〔平均(54.1±14.6)〕歲;體重指數(BMI)15～28〔平均(19.2±4.8)〕kg/m2;31例(54.4%)有合并疾病，其中心血管疾病15例(26.3%)，肺部疾病6例(10.5%)，糖尿病8例(14.0%)，肝病4例(7.0%)，其他7例(12.3%);5例(8.8%)合并2種以上疾病，最常見的是高血壓。8例(14.0%)既往有腹部手術史，2例有上消化道手術史，2例有下消化道手術史，4例有婦產科手術史。

病例選擇標準：經胃鏡下取病理證實診斷。術前腹部增強CT排除明確遠處轉移及后腹膜淋巴結腫大，且患者及家屬同意行完全腹腔鏡胃癌根治術。術前檢查排除有嚴重心肺疾患無法耐受全麻者。

1.2 病理特征

術后病理標本直徑0.3～14.1 cm，平均(4.7±3.2)cm，腫物位于胃部上中1/3處29例(50.9%)，中1/3處22例(38.6%)，下1/3處4例(7.0%)，2例(3.5%)存在兩個部位以上病變。41例(71.9%)表面凹陷，12例(21.1%)表面平坦，4例(7.0%)表面隆起。33例(57.9%)低度分化或者未分化型，24例(42.1%)為高度或者中度分化型。根據TNM分期，41例(71.9%)為T1，12例(21.1%)為T2，4例(7.0%)為 T3。39例(68.4%)為 N0，11例(19.3%)為N1，6例(10.5%) 為 N2，1例(1.8%) 為 N3。56例(98.2%)沒有遠處轉移，1例(1.8%)出現肝臟轉移。49例(86.0%)分期為Ⅰ期，4例(7.0%)為Ⅱ期，2例(3.5%)為Ⅲ期，2例(3.5%)為Ⅳ期。

1.3 方法

全麻后，患者仰臥位，雙下肢外展45°。首先在臍周切口，置入直徑10 mm Trocar，氣腹壓力約10～14 mmHg，然后在腹腔鏡直視下置入3或4個Trocar。通過臍周置入腹腔鏡為30°。在橫結腸中點用超聲刀將大網膜橫斷，距離最低點在脾的胃網膜弓約4～5 cm。用止血鉗或者超聲刀分離暴露胃網膜左動靜脈根部血管，上鈦夾后切斷。用超聲刀切斷胃大彎側穿動脈，分離結腸系膜。暴露胰頭區域后，從胃網膜右動靜脈根部分別上鈦夾后切斷。暴露胃右動脈，在其根部上鈦夾并切斷。切斷肝十二指腸韌帶前部利于清掃淋巴結。利用腹腔鏡下ATG45吻合器距幽門遠端1～2 cm切斷十二指腸。清掃肝動脈、脾周圍動脈、腹腔干動脈周圍淋巴結。暴露胃左動脈，上鈦夾后切斷，利于清掃胃左動脈周圍淋巴結(第7組淋巴結)。沿胃小彎向上至胃食管吻合口清掃胃周圍淋巴結。

食管空腸吻合重建方式為Roux-en-Y食管空腸吻合或者空腸直接吻合。根據術者經驗采用外翻或者內翻吻合方式。與開腹相似，Roux-en-Y食管空腸吻合采用環形吻合器。在外翻吻合病例中，腹腔鏡下在腹部左上方或者中上方做小切口，將空腸從小切口脫出。切割器橫斷食管，食管空腸吻合采用外翻吻合。環形吻合器的頭部放入食管斷端，準備空腸Roux-en-Y吻合器，用環形吻合器行食管斷端的端側吻合。關閉空腸殘端，空腸間吻合后放回腹腔。所有的吻合均為外翻吻合。在內翻吻合病例，用血管內切割器切斷遠端食管，橫斷食管，然后用吻合器，然后將吻合器的頭部放入食管斷端。通過小切口，關閉的空腸切除并且橫斷。環形吻合器的柄放入空腸，然后內翻方式用環形釘合器行食管空腸吻合。與外翻方式相同，處理空腸后放回腹腔。通過橫結腸系膜將關閉的空腸通過腹部小切口外置。距離Treitz韌帶遠端20 cm準備空腸。十二指腸空腸吻合行端端吻合。將環形釘合器柄在空腸系膜對側放入空腸，通過相鄰斷端，外翻方式行食管空腸端側吻合。食管空腸吻合后，關閉腹部小切口，在氣腹下沖洗并觀察術野。在吻合口附近放置1或2個引流管后關閉套管切口。

2 結果

手術時間為207～571 min，平均(294.3±107.4)min，2例(3.5%)患者因術中出血中轉開腹手術。57例LATG患者中46例(80.7%)行Roux-en-Y食管空腸吻合，42例(73.7%)外翻吻合，4例(7.0%)內翻吻合，3例(5.3%)患者行空腸內置(外翻吻合)。清掃淋巴結為11～53枚，平均23.1枚。49例(86.0%)淋巴結清掃范圍為D2，8例(14.0%)淋巴結清掃范圍為D1。5例(8.8%)同時行其他器官手術，3例行膽囊切除術，1例行脾切除術，1例行卵巢切除術。

圍術期沒有死亡病例。13例(22.8%)出現術后并發癥，其中3例(5.3%)合并2種以上并發癥，3例(3.5%)切口血腫;2例(3.5%)切口感染;2例(3.5%)出現食管空腸吻合口漏，1例(1.8%)行吻合口漏修補手術后治愈，1例(1.8%)通過禁食水、胃管鼻飼保守治療后治愈;2例(3.5%)出現吻合口狹窄，2例(3.5%)出現肺部并發癥;1例(1.8%)發生腸梗阻;1例(1.8%)出現胰腺炎;其他并發癥4例(7.0%)。術后排氣時間(4.1±2.2)d，進食半流食時間(6.4±3.5)d，術后住院時間8～124〔平均(16.4±14.2)〕d。隨著術后并發癥的出現，住院時間明顯增加(無并發癥患者平均住院時間為11.2 d，而有并發癥患者平均住院時間為29.7 d)。57例隨訪11～79個月，平均26.2個月。

3年總體生存率為96.5%，5例隨訪期間死亡，均死于胃癌轉移(3例腹膜轉移，1例骨轉移，1例肝轉移)。3年無病生存率為91.2%。LATG術后復發時間為47個月。6例(10.5%)術后復發、轉移，腹腔復發2例，局部淋巴結復發1例，骨轉移、卵巢轉移和肝轉移各1例。

3 討論

自從1991年第1例腹腔鏡胃癌手術開始，腹腔鏡下胃部手術作為早期胃癌治療手段的觀點逐漸被接受，最近關于LATG的報道越來越多〔2，3〕。LATG尤其適合位于上中1/3的病灶〔4〕。盡管對于腹腔鏡治療胃癌是否徹底存在懷疑，但是，很多學者已經證實大部分腹腔鏡下遠端胃切除患者和小部分LATG患者腹腔鏡手術是安全可靠的〔5〕。LATG手術難度相對高，因為它要求清掃脾門淋巴結、胃短動脈淋巴結，全胃切除后行食管空腸吻合。LATG術前行腹部CT檢查和內鏡超聲檢查評價侵犯深度，利于選擇早期胃癌(T1N0M0，T1N1M0，T2N0M0)作為LATG手術指征。Tanimura等〔6〕報道了上部胃癌的LAG研究結果，平均LATG手術時間為285 min，平均住院時間為15.4 d，與本研究相似。Lang等〔7〕報道1 114例OTG患者，術后并發癥發生率為30.4%(339/1 114)，而其他研究報道OTG術后并發癥發生率為13% ～14%〔8〕。

總之，LATG從手術時間、出血量、進食時間、下床活動時間、住院時間方面均優于開放手術。腹腔鏡下操作由于視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，在清掃的過程中可以更清晰地辨認血管及其分支、血管和周圍組織的間隙，使暴露更完全、視野更清晰、解剖更便捷。因此，LATG治療胃癌安全可行。

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2 王 楓，周 東，陳 夏，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術的配對設計隊列研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2009;14(9)：649-53.

3 李 俊，譚憶廣，周志濤，等.腹腔鏡胃癌根治手術的臨床研究〔J〕.現代預防醫學，2011;38(9)：1762-4.

4 Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer〔J〕.Cancer J，2005;11(1)：11-25.

5 Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma〔J〕.Surg Endosc，2007;21(6)：21-7.

6 Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic gastrectomy with regional lymph node dissection for upper gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2007;94(2)：204-7.

7 Lang H，Piso P，Stukenborg C，et al.Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2000;26(2)：168-71.

8 Kim JH，Park SS，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach〔J〕.World J Surg，2006;30(10)：1870-6.

R735.2 〔

A

1005-9202(2012)23-5318-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.120

1 北京市垂楊柳醫院

姜洪偉(1976-)，男，博士，副主任醫師，主要從事乳腺、甲狀腺、胃腸道腫瘤外科治療研究。

〔2012-03-26收稿 2012-05-08修回〕

(編輯 袁左鳴)