不同部位膽囊癌術式的選擇和治療分析

王斌，秦紅波

(浙江嘉興市第二醫院，a急診外科，b肝膽外科，314000)

膽囊癌預后差，早期發現率低［1］。研究顯示，根據臨床分期結合腫瘤部位施行相應手術治療可有效提高手術切除率、改善患者臨床癥狀及生活質量。我院自2005年1月至2011年6月以來行手術治療膽囊癌共74例，現將其手術治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組74例為我院2005年1月至2011年6月接受手術治療的膽囊癌患者，男28例，女46例;年齡37～75歲，平均62.3歲，其中≥50歲者52例，占70.3%。合并良性膽道系統疾病，包括膽囊結石、肝內膽管結石、膽總管結石、膽囊息肉等。常見癥狀包括腹痛、腹部包塊、發熱、黃疽或瘙癢等，侵犯至胃竇者可有不同程度的進食后惡心、嘔吐，病程中納差、乏力和體質量下降等癥狀亦較為常見。本組患者均經術后病理檢查而最終確診。

1.2 臨床分期與腫瘤部位 根據手術及病理檢查資料，74例患者按 Nevin分期分為 I期 2例(2.7%)，II期6 例(8.1%)，III期 10 例(13.5%)，IV期15例(20.3%)，V 期41例(55.4%)。按照腫瘤位置進行分組，以腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊頸部、患者有黃疸的為膽囊頸部癌組;以腫瘤侵及全層并主要侵犯膽囊底體部、無黃疸的為膽囊底體部癌組。膽囊頸部癌組18例，其中I期、II期0例，III期3例(16.6%)，IV 期 6 例(33.3%)，V 期 9 例(50.0%)。膽囊底體部癌組56例，其中I期2例(3.6%)、II期6 例(10.7%)，III期 7 例(12.5%)，IV 期9例(16.1%)，V 期32例(57.1%)。

1.3 手術方式 I期2例行單純膽囊切除術;II期6例中4例行根治性膽囊切除術，2例行單純膽囊切除術;III期10例中8例行根治性膽囊切除術，2例行單純膽囊切除術;IV期15例和V期41例中有16例行根治術，19例行擴大根治術，根治切除率為46.1%，其余21例因無法根治切除而行各種姑息性手術治療，其中行膽管外引流8例，胃空腸吻合4例，膽囊造瘺5例，僅行剖腹探查加活檢4例。除膽囊切除外，行肝臟楔形切除10例，行肝段切除6例，半肝切除3例，肝右三葉切除2例，肝段切除加肝門部膽管切除高位膽腸吻合5例(其中2例行門靜脈部分切除端端吻合術)，肝部分及胰頭十二指腸切除3例。其中34例同時作肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，12例未行根治性手術的Nevin V期患者行局部灌注化療或栓塞術。常規清掃術:即指僅進行腫瘤和鄰近區域肝臟2 cm范圍內切除，不做周圍組織如結腸等聯合臟器切除，不進行遠處淋巴結清掃，僅行肝門周圍淋巴結清掃。姑息手術:指腫瘤導致消化道梗阻僅行腸梗阻解除，膽道梗阻僅行PTCD或術中肝內膽管置管引流。擴大清掃手術:膽囊底體部腫瘤通常侵及肝臟、結腸、十二指腸右側壁，術中整體切除肝臟S4b+S5及膽囊腫瘤、附著的肝區結腸、胃竇及十二指腸球部，之后將肝十二指腸韌帶骨骼化，并清掃淋巴結，門靜脈局部受侵可楔形切除或局部切除后對端吻合;對膽囊頸部腫瘤切除膽囊至頸部，再從十二指腸上緣膽總管末端切斷膽總管，銳性打開肝門板顯露近端左右肝管正常處，切斷左右肝管、膽囊及腫瘤、肝總管、膽總管，移除標本后依前述方法將肝十二指腸韌帶骨骼化，并清掃遠組淋巴結，部分膽總管末端受浸潤需行胰十二指腸聯合切除術，但前提是需確保腫瘤上切緣為陰性，侵犯肝臟者可切除部分肝臟，后行肝管空腸 R-Y式吻合術［2］。

2 結果

74例平均住院時間為21 d。術后并發癥:膽瘺3例，右隔下膿腫l例，胃瘺2例，切口感染5例、切口裂開1例，均經保守治療或切口重新縫合而治愈;圍手術期死亡3例 (4%)，死亡原因:胰漏1例、多臟器功能衰竭綜合征1例、敗血癥1例。全部患者隨訪時間6個月至6年。隨訪結果:I期和II期共8例患者至今均健在，最長者已無瘤生存68個月。III期10例中有4例生存期超過3年，3例生存期超過2年，另3例分別于術后5個月、7個月和10個月復查發現肝臟多發性轉移灶，再行肝動脈栓塞化療術，2例生存期已經超過2年，1例于術后10個月死亡。IV、V期行根治或擴大根治術者隨訪32例，術后生存時間為4～54個月，平均存活17.2個月。41例行姑息性手術者，術后生存時間為1～12.4個月，平均存活6.8個月。13例行局部灌注化療或栓塞術的V期患者有1例取得了完全緩解，平均生存期10個月。

3 討論

由于膽囊癌的臨床癥狀和體征缺乏特異性，無特異性檢查手段，容易與膽道良性疾病混淆，常常會被患者甚至醫生忽視，難以早期診斷，膽囊癌明確診斷時疾病已屬晚期［3-4］。臨床研究報道［5］膽囊癌的5年存活率為2% ～5%，其平均術后存活時間＜6個月，80%以上的患者死于1年之內。膽囊癌早期易發生淋巴結及血行轉移，癌細胞有腹腔種植傾向。目前，手術切除治療可能是唯一治愈膽囊癌的方法。

從膽囊癌的發病部位來看，一般認為［6］膽囊癌多發生于膽囊體或底部，偶而見于膽囊頸。膽囊頸部癌鄰近膽囊三角，較早發生肝外膽管轉移。本組病例有5例侵及肝外膽管，占41.7%。膽囊頸部癌病人的初期癥狀往往是以皮膚、鞏膜黃染，寒戰、高熱預示著伴隨感染。影像學檢查要與肝門膽管癌相鑒別，因為都可以出現肝門部位結構紊亂和肝內膽管擴張等類似的表現。然而，由于膽囊出口堵塞，膽囊頸部癌患者可出現膽囊腫大、積液乃至疼痛等癥狀;肝門膽管癌患者的膽囊卻是空虛的。因此，以肝門膽管占位、黃疸、膽囊增大為表現的病人，應考慮有膽囊頸部癌的可能。膽囊底體部癌易向上侵犯肝臟，向下侵犯結腸肝曲，向內側侵犯十二指腸球部及降部。有研究已表明［7］膽囊頸部癌易于向肝內轉移，臨床切除率低，膽囊體或底部癌雖然腫瘤大，但易于擴大清掃，生存期高于頸部癌。

從手術的切除部位來看，膽囊頸部癌在20世紀80年代初，常規切除膽囊、肝外膽管，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，行高位膽管、空腸端側吻合術。20世紀90年代后，附加膽囊床2 cm肝組織切除，將肝十二指腸韌帶骨骼化替代肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。本組有6例膽囊頸部癌膽管浸潤病人行上述術式，生存時間為13～24個月，平均18.7個月。侵及胰腺及膽總管，行胰十二指腸切除術。本組4例有膽管下段及胰腺浸潤，均行胰十二指腸切除術，但生存時間平均為8.3個月。膽囊頸部癌有較高的淋巴轉移率。據文獻統計［8］，膽囊癌的淋巴結轉移率為31.4%。本組有淋巴結轉移7例，占38.9%。國外作者主張對浸潤性膽囊癌進行“系統的淋巴結切除”，即清掃膽囊、膽管周圍淋巴結+肝固有動脈、肝總動脈周圍淋巴結、門靜脈淋巴結、胰十二指腸后淋巴結，必要時切除腹腔干、腸系膜上動脈及腹腔動脈周圍淋巴結［9］。將肝十二指腸韌帶骨骼化，并根據具體情況清掃大、小網膜、肝總動脈、腹腔動脈周圍、腸系膜根部、胰腺及胰周淋巴結。

膽囊癌的Nevin分期［10］與臨床手術治療方法的選擇乃至手術治療效果緊密相關，其分期標準為:I期:黏膜層內原位癌;lI期:侵犯黏膜及肌層;III期:侵犯膽囊壁全層;IV期:侵犯膽囊壁全層及膽囊淋巴結;V期:侵犯轉移至肝或鄰近部位［11］。對未穿透肌層的早期膽囊癌患者行單純膽囊切除術，其5年存活率可達91% ～100%，本組2例I期病例均已存活5年以上;而對穿透肌層但未穿透漿膜層或未浸潤肝臟的患者主張行擴大根治切除術，其5年存活率可達69%。對于晚期患者根治性手術明顯優于單純膽囊切除術，早期診斷并擴大手術范圍，特別是根治性手術能夠提高膽囊癌的療效。有報道［12］患者在切除膽囊的同時聯合其他臟器切除，術后5年生存率可達33%左右。本組只有1例生存時間達54個月。在行膽囊癌擴大根治術時，仔細游離并摘除血管周圍淋巴結，如果難以游離膽管旁淋巴結，可一并切除膽管。應嚴格掌握胰十二指腸切除術指征［13-15］。臨床發現直接侵犯胰頭的膽囊癌患者并不常見，若僅侵犯十二指腸，可切除局部的十二指腸;切除胰頭周圍腫大的淋巴結。

綜合考慮膽囊癌擴大根治聯合臟器切除的適應證:患者的全身情況，腫瘤病變情況，外科醫生的臨床經驗與技能等［16］。膽囊癌患者中老年人居多，排除明顯的心肺肝腎功能嚴重障礙、凝血功能障礙、明顯腹水等是行擴大根治術前必要的工作。根治性手術的禁忌證中不包括糖尿病、高血壓、冠心病和阻塞性肺病等老年人常見疾病，但應在進行手術治療前適當糾正［17］。腫瘤病變情況，術前影像學資料等提示尚無肝臟廣泛轉移和遠處器官轉移、門靜脈主干未受明顯侵犯和癌栓形成，術中探查證實無肝臟廣泛轉移和腹腔種植轉移者可以考慮行擴大根治術。首次手術治療對膽囊癌治療非常重要［18］。因此我們體會:必須規范手術方式，以達到腫瘤根治性切除的手術原則。

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