人類配子及胚胎轉移倫理問題的探討*

李紅英，葛建一，侯建全，徐溢濤，張擁軍，陳瑞華

(蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會，江蘇 蘇州 215006，hy8811@163.com)

人類輔助生殖技術的臨床應用不僅給不孕不育夫婦帶來了福音，也給某些因疾病原因而急需冷凍貯存配子、胚胎以供其將來所需的人解決了后顧之憂。[1]配子、胚胎凍融技術的成功引進，在提高累計妊娠率、預防卵巢過度刺激征及多次取卵手術、為遺傳病和感染檢測提供充足的時間、降低患者費用[2]等方面起到了一定的作用，已成為輔助生育技術的重要組成部分。

配子、胚胎的凍融是對有醫學指征的患者/患者夫婦在知情同意的條件下進行的醫療行為。一般凍存配子、胚胎去向為:[3]解凍授精、胚胎植入、繼續凍存、相關科研、植入前基因診斷[4]、廢棄。然而，按照衛生部有關規定，在實施的過程中，倫理委員會遇到了新的問題——凍存配子、胚胎轉移問題，即患者在某一醫療機構接受診療時，因某些原因，提出將凍存在生殖醫學中心的配子、胚胎轉移到另一中心接受相關診療的要求。倫理委員會給予怎樣的指導，值得探討。

1 凍存配子、胚胎轉移是輔助生殖技術運用過程中的新挑戰

衛生部于2003年修訂的《人類輔助生殖技術規范》第(四)款已明確規定:必須嚴格遵守知情同意、知情選擇的自愿原則;必須尊重患者隱私權;禁止無醫學指征的性別選擇;禁止實施代孕技術;禁止實施胚胎贈送……禁止在患者不知情和不自愿的情況下，將配子、合子和胚胎轉送他人或進行科學研究;禁止給不符合國家人口和計劃生育法規和條例規定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術;禁止開展人類嵌合體胚胎試驗研究;禁止克隆人。但對凍存配子、胚胎的轉移問題未提及。

因患者/患者夫婦、家庭、社會、環境等因素影響，在配子、胚胎的凍存和起用實踐過程中，產生新的倫理、管理、法學問題是自然的。如患者/患者夫婦要求轉移凍存配子、胚胎到醫療條件更好、技術更熟練、成功率更高、人員更可信的輔助生殖醫學中心接受繼續治療，這應是被準許的。但是它給倫理委員會帶來新的挑戰:①遵循生殖倫理原則，尊重患者夫婦的選擇，維護他們的權益;②轉移是否符合醫學指征和法律法規?③如何降低轉移風險?④如何指導和督促生殖醫學中心建立健全相關管理制度?[5]

2 凍存配子、胚胎要求轉移原因分析

關于患者夫婦冷凍配子、胚胎的原因，前文已有介紹，此處不再詳述。在實際工作中，因輔助生殖治療失敗或工作流動等原因，患者/患者夫婦會提出轉移其凍存的配子、胚胎的要求。目前臨床實踐中，我們確有所遇，常見情況有以下幾種。

2.1 在獲得信息資訊后，到其他醫療機構就診

當患者夫婦接受輔助生殖技術治療周期失敗，或凍存配子的患者與其他中心人員熟悉，通過交流或通過網絡信息資訊，了解到相關信息，想另選一家技術更熟練、成功率更高、醫務人員更可信的醫療機構接受輔助生殖技術治療時，這種情況是大家可以理解的，也是醫療服務中常遇到的情況。因此，凍存配子、胚胎的轉移也不例外。

2.2 社會人員流動

隨著社會的經濟發展，交通的便捷或患者/患者夫婦因工作流動，為方便就醫，提出轉移自己的凍存配子、胚胎。這也是符合情理的要求。

2.3 代孕要求

女方因身體因素(如子宮破裂行子宮切除等)不能妊娠時，患者/患者夫婦或其親屬會提出代孕要求;或當遭遇車禍或疾病導致患者夫婦一方死亡，活著的另一方可能會提出繼續接受輔助生殖技術，以生育子代;或失去子女的父母，要求起用自己孩子凍存的配子、胚胎尋求代孕。這些要求因不符合我國目前相關法規和保護子代的倫理原則，往往會被拒絕，患者因此提出轉移要求。

2.4 相關科研需要

一些醫療、研究機構或醫學院校因研究需要，起用患者/患者夫婦自愿捐贈的凍存配子、胚胎。特別是近年胚胎干細胞研究的開展，越來越多的凍存配子、胚胎被使用，凍存配子、胚胎被轉移到實驗室供相關研究使用。

2.5 商務或個人目的

一些不法人員為了利益或個人商務代孕等目的，企圖動用生殖醫學中心凍存配子、胚胎，從而鼓動患方來要求轉移。

3 倫理委員會指導性意見

倫理委員會主要從倫理學、法學及管理學角度考慮，為了支持正常醫療和科研需要，遵循輔助生殖倫理原則，尊重患者/患者夫婦的選擇，維護其合法權益，降低轉移風險，杜絕違規行為，促進科學發展，提出以下指導性意見。

3.1 醫療需要的轉移

根據《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》第一條第3款規定:不育夫婦對實施人類輔助生殖技術過程中獲得的配子、胚胎擁有其選擇處理方式的權利，技術服務機構必須對此有詳細的記錄，并獲得夫、婦或雙方的書面知情同意。患者/患者夫婦選擇凍存自己治療中產生之配子、胚胎，所有權雖屬患者/患者夫婦，但因物質的特殊性，為防止違規行為的發生，不支持自行帶離處理。為減輕患者痛苦和他們的經濟負擔，指導性建議如下:① 凍存配子、胚胎如需轉移，除非有醫學指征，即患者夫婦在本中心接受治療仍未妊娠生育，擬選擇其他輔助生殖中心利用夫婦自己已凍存胚胎凍融接受人工輔助生殖治療，同時需要提供擬接受診療的醫療機構的相關證明(就診病歷、醫療機構愿意接受轉移之凍存胚胎的證明);②符合①者，患者夫婦還應提交書面申請，并與該醫療機構簽署轉移專項協議書，并被告知轉移凍存配子、胚胎僅供解決自身疾病問題，不可買賣、贈送、代孕以及轉移凍存胚胎可能的風險等;③符合①、②者，胚胎轉移需在倫理委員會監督下，由醫療機構指派專人轉運、交接，并在專項交接單上簽字、加蓋醫療機構公章，并報倫理委員會備案;④為遵循《衛生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規范、基本標準和倫理原則的通知》和我國相關法律法規，在本輔助生殖中心接受周期治療成功，已妊娠生育健康子代者，胚胎不準轉移。

3.2 科研需要的轉移

醫學的進步離不開科研，當患者/患者夫婦同意捐獻配子、胚胎，用于國家準許的相關醫學研究時，生殖醫學中心應配合完成?？蒲许椖控撠熑松暾埵褂脮r，應向生殖醫學中心提供相關已批復的課題申請書及相應的倫理委員會審批件，簽署使用管理聲明，使用結束后反饋一份“配子、胚胎捐贈科研使用記錄表”給生殖醫學中心和倫理委員會備考。以上材料應有生殖醫學中心提供人員、研究使用人員及督管人員的使用、銷毀記錄及簽名、時間等內容。

4 討論

4.1 建立健全凍存配子、胚胎的管理機制

行政管理部門應盡快出臺或建立健全相關管理制度或指南，以促進人類輔助生殖技術和相關研究的健康發展。

4.1.1 建立凍存配子、胚胎轉移制度。

為了支持正常醫療需要，遵循輔助生殖倫理原則，尊重患者夫婦的選擇，維護其合法權益，筆者提出:建立凍存配子、胚胎轉移制度，準許凍存配子、胚胎公對公(即有資質的醫療機構間)轉移，以滿足有醫學指征的患者/患者夫婦的正常醫療需求。這樣不僅可降低轉移的風險，杜絕違規行為，而且還可減輕患者痛苦和他們的經濟負擔。

4.1.2 建立健全供科研用凍存配子、胚胎的管理制度。

因研究對象的特殊性，各生殖醫學中心應建立健全供科研用凍存配子、胚胎的管理制度，[6]以加強管理，杜絕違規行為的發生。上文提到的倫理委員會指導性意見可供生殖醫學中心完善制度時參考。

4.2 充分發揮倫理委員會職能

醫療機構生殖醫學中心倫理委員會應充分發揮其職能，幫助各生殖醫學中心建立健全相關管理制度。通過監督和指導凍存配子、胚胎公對公轉移，維護患者/患者夫婦的合法權益，促進醫療和科研環境的良好、健康發展。如王裕等[7]就提出生殖醫學中心病案的科學管理應以全程信息化管理系統為基礎，建立專人管理、雙人管理、門診病歷歸檔、病例掃描歸檔和異地保存等系列管理制度模式。針對生殖中心?？撇v的特殊性，在病例建立及填寫過程中對病歷中的關鍵信息實行雙人核對填寫制度，同時留取人工授精時使用的少許精液標本，為今后咨詢、隨訪時提供有效的法律依據。

4.3 提高全員認識

要想規范管理并取得全員配合，以推動輔助生殖技術健康發展，除完善法律法規外，還必須提高管理者、醫務人員、科研人員、患者對輔助生殖技術及相關倫理原則及法規的認識。同時，部分從事胚胎研究和應用的科研、醫療人員對相關倫理問題、倫理原則及規范知之甚少，如未經患者同意，私自將患者配子或胚胎進行研究;胚胎丟棄或遺失;未經患者同意私自確定胚胎去向等。因此，急需加強與之相關的倫理學教育，使研究人員樹立正確的倫理觀念。這也是倫理委員會的職能之一。

[1] Kyono K，Fuchinoue K，Yagi A，et al.Successful Pregnancy and Delivery after Transfer of a Single Blastocyst Derived from a Vitrified Mature Human Oocyte[J].Fertil Steril，2005，84(4):1017.

[2] 伍瓊芳，辛才林，趙琰，等.凍融胚胎移植的臨床應用[J].江西醫學院學報，2004，44(5):78－79.

[3] 薛亞梅，呂杰強.體外受精－胚胎移植中剩余胚胎去向的倫理思考[J].中國醫學倫理學，2007，20(4):46 －47，62.

[4] 黃錦，廉穎，劉平.Klinefelter綜合征患者胚胎著床前遺傳學診斷的臨床應用[J].中國優生與遺傳雜志，2010，18(3):52，85.

[5] 姜柏生，錢介榮.關于人類輔助生殖技術的倫理問題[J].中國計劃生育學雜志，2006，(1):32－35.

[6] 丘祥興，張春美，高志炎，等.治療性克隆及人類胚胎管理倫理問題的調查和討論[J].中國醫學倫理學，2005，18(6):4 －8.

[7] 王裕，郭興萍，宋春英，等.生殖醫學中心病案的科學管理[J].中國計劃生育學雜志，2008，(5):269－270.